胃造瘺術和支架置入在吞咽困難的老年食管癌患者治療中的效果比較

王 譚， 黎海亮， 胡鴻濤， 王 棟， 賈爭艷

食管癌是常見的惡性腫瘤之一,老年食管癌患者的比例也見增多。資料顯示≥75 歲的患者約占食管癌患者20%,其病死率高達31.1%［1］。 食管癌患者由于癌細胞對食管的浸潤,常發(fā)生吞咽困難,影響飲食質量,而老年食管癌患者自身營養(yǎng)代謝功能又較差,更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。 關于老年食管癌患者發(fā)生吞咽困難時的營養(yǎng)提供方式目前尚沒有明確的標準。 自膨式金屬支架（self-expandable metal stent, SEMS）置入和經皮胃造瘺術（percutaneous gastrostomy,PG）在吞咽困難的老年食管癌人群的使用都很廣泛［2-3］。臨床上亟需了解二者對于老年食管癌患者安全性和臨床療效的優(yōu)劣。 本研究對鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院2014 年2 月至2018 年12 月收治的156 例伴有吞咽困難的老年食管癌患者的臨床資料進行了回顧性分析,旨在比較此兩種營養(yǎng)提供方式的安全性與臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標準:①經病理學檢查確診食管癌,②吞咽功能障礙≥2 分,③年齡≥70 歲,④曾行SEMS 置入治療。排除標準:①合并其他嚴重疾病,②食管切除術后吻合口狹窄,③大量腹水,④嚴重的食管胃底靜脈曲張,⑤過度肥胖（BMI＞40 kg/m2）,⑥嚴重凝血功能障礙,⑦食管氣管瘺或食管縱隔瘺。 入組患者按照初始選擇的營養(yǎng)提供方式分為PG 組和SEMS組, 初始的選擇依據醫(yī)師的建議和患者的意愿決定。 PG 組經胃造瘺管提供腸內營養(yǎng),SEMS 組在術后進食功能恢復后經口進食。

1.2 方法

1.2.1 SEMS 置入操作方法及術后處理 本研究SEMS 置入均在X 線下進行。 術前行血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查,通過上消化道造影判斷食管狹窄位置、長度及程度。囑患者禁食、水12 h。 在術前0.5～1 h 常規(guī)肌內注射654-2 針。

使用南京微創(chuàng)食管加膜支架。 患者取仰臥位,口、咽、食管表面麻醉。 在透視下口服泛影葡胺食管造影確定食管狹窄部位,標記狹窄段上下端。 將導絲通過食管引入胃腔內,然后沿導絲將支架置入器引入食管腔,準確定位后后拉外鞘,使支架膨脹釋放并留置于食管狹窄處,支架上下端覆蓋狹窄上下端2 cm 以上,然后撤出支架置入器。 再次口服泛影葡胺食管造影,確認支架位置正確。

囑患者及其家屬術后2 h 可進無渣流食,2 d 后若無特殊不適,可進半流食,3～4 d 后可進軟食,不可進食過硬食物。 所有患者術后1 周復查食管造影,明確支架有無移位等意外情況發(fā)生。

1.2.2 PG 操作方法及術后處理 本研究PG 均在X 線透視引導下進行。 術前行血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查,通過食管造影、上腹部CT 或MRI 判斷腹腔臟器位置關系和食管狹窄程度。 囑患者禁食水12 h。 在術前0.5～1 h 常規(guī)肌內注射654-2 針。

使用日本產鮒田式胃造瘺套裝, 包括鮒田式胃壁固定器、15 F 胃造瘺管、攜帶可撕脫導引鞘的16 F 穿刺針等。 患者取仰臥位,口、咽、食管表面麻醉。 在透視下將導絲、導管引入胃腔內,然后沿導管注入500～1 000 mL 空氣充盈胃腔。 行C 臂CT 掃描,確定穿刺點、穿刺角度和深度,然后在透視下用鮒田式胃壁固定器在預定穿刺處垂直穿刺（透視下經皮胃造瘺術直接在透視下穿刺）, 注入對比劑證實其進入胃腔后行胃壁固定。 行C 臂CT 掃描設計穿刺針道,用攜帶可撕脫導引鞘的16 F 穿刺針穿刺（透視下經皮胃造瘺術直接在透視下穿刺）,然后拔除穿刺針,保留鞘管,經鞘管注入對比劑確認其位于胃腔后,經鞘管引入15 F 胃造瘺管。 最后經造瘺管尾端注入對比劑證實進入胃腔,后向氣囊內注入0.9%NaCl 溶液4 mL。 術后禁食、水24 h,復查造影確認造瘺管位置正常,無對比劑外漏等并發(fā)癥,交代患者及其家屬正確使用方法及注意事項。 48 h后經造瘺管灌注無渣流食, 以后逐漸過渡到半流食。 所有患者2 周后常規(guī)復查拆線,3～6 個月常規(guī)換管。

1.2.3 觀察指標 收集入組患者的臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤分期、組織學、阻塞長度、ECOG 評分、放化療史、食管切除史、術后早期死亡（術后30 d內死亡）、并發(fā)癥、額外治療情況（包括再次支架置入,鼻飼營養(yǎng)管置入,再次PG 和因并發(fā)癥去除造瘺管或支架,不包括造瘺管常規(guī)更換）、術前及術后2個月時的營養(yǎng)和免疫指標（包括體重質量指數、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 軟件。 定量資料以x±s 或M±四分位數間距表示；定性資料以例數和率（%）表示。采用t 檢驗比較兩組的年齡、阻塞長度、營養(yǎng)與免疫指標的差異,采用χ2檢驗比較兩組患者性別、腫瘤分期、組織學、ECOG 評分、放化療史、并發(fā)癥、手術早期死亡、額外治療需求的差異。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共收集符合納入標準的老年食管癌患者156例。PG 組87 例,男57 例,女30 例,平均年齡（76.3±7.0）歲；SEMS 組69 例,男36 例,女33 例,平均年齡（76.8±4.7）歲。 兩組患者的基線資料相比,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 患者的基線資料見表1。

表1 基線資料比較

2.2 術后早期死亡、并發(fā)癥與額外治療情況的比較

術后30 d 內共死亡6 例。 死亡的原因為:1 例SEMS 置入后上消化道出血,2 例嚴重肺部感染,2例放療期間咯血和1 例腫瘤惡病質、多器官功能衰竭。術后治療過程中,PG 組的局部嚴重疼痛發(fā)生率明顯低于SEMS 組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 兩組的局部感染、消化道出血、吸入性肺炎、術后早期死亡、與額外治療率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術相關死亡、術后早期死亡、手術并發(fā)癥與額外治療情況的比較見表2。

表2 術后早期死亡、額外治療需求與并發(fā)癥的比較n（%）

2.3 營養(yǎng)與免疫指標的比較

兩組患者治療2 個月后,PG 組和SEMS 組分別有84 和66 例患者。 PG 組的血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白計數明顯高于SEMS 組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的體重質量指數和淋巴細胞計數的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后營養(yǎng)與免疫指標的比較見表3。

表3 術后2 個月營養(yǎng)與免疫指標的比較

3 討論

與其他腫瘤不同,食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)是影響其手術效果及術后恢復的直接因素,也會影響患者對放化療的耐受性和總生存期,放化療的不良反應會加重患者的營養(yǎng)狀態(tài)的惡化［4］。 臨床資料顯示,30%左右的食管癌患者直接死亡原因是營養(yǎng)不良［5］。食管癌患者隨著病情發(fā)展,吞咽困難癥狀逐漸嚴重,導致患者對營養(yǎng)物質攝入不足,會發(fā)生營養(yǎng)不良。因此,老年食管癌患者在治療期間良好的營養(yǎng)管理, 對改善臨床療效和治療耐受性具有重要意義。

目前,給食管癌患者提供腸內營養(yǎng)的方式主要有鼻胃管或口胃管、PG 和支架置入［6］。 2 種方式是老年食管癌患者的腸內營養(yǎng)的最常用提供方式。

食管支架置入的優(yōu)勢在于能夠迅速緩解吞咽困難癥狀,且不需要攜帶外管,近年來,相比以前的塑料支架和裸支架,自膨式金屬覆膜支架的應用大大降低了其并發(fā)癥發(fā)生率,在X 線引導下,支架置入快捷方便,手術成功率高,所以在臨床上被廣泛應用［7］。但是,其在食管癌的應用中的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～50%, 包括胸骨后疼痛, 支架移位,消化道出血、瘺、胃食管反流等［8-9］。 大多數老年食管癌患者在就診時往往就失去外科手術機會或不能耐受手術,此時其主要的治療手段是放化療［4,9］。 本研究中SEMS 組患者排除支架移位、瘺和胃食管反流以外, 總的并發(fā)癥發(fā)生率高達39%,其臨床應用并不理想。

PG 的優(yōu)勢在于穩(wěn)定改善患者營養(yǎng)狀態(tài), 增強機體免疫功能,加強患者治療信心,提高其生活質量［10-11］,而這在營養(yǎng)管理至關重要的老年食管癌人群中非常需要。 既往報道顯示PG 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低,手術成功率近100%［4］。PG 管位于腹壁,不影響腫瘤原發(fā)灶,對放化療不會產生干擾,不破壞賁門原有結構,所以很少發(fā)生胃食管反流。

本研究對156 例伴有吞咽困難的老年食管癌患者分為SEMS 組和PG 組, 對比分析二者對的安全性和臨床療效。 結果顯示,在治療過程中,PG 組的局部嚴重疼痛發(fā)生率顯著低于SEMS 組。 術后2個月時,PG 組的血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均顯著高于SEMS 組。 局部感染、消化道出血、吸入性肺炎、手術相關死亡、術后早期死亡、與額外治療率均不高于SEMS 組。 SEMS 置入后患者吞咽困難一般能迅速緩解,理論上來說,恢復經口飲食是非常理想和重要的,但是支架置入后患者往往發(fā)生不同程度的胸骨后疼痛,隨著放化療的作用或腫瘤的進展,疼痛可能加劇,支架可能移位、變窄。 胸骨后疼痛會使食管癌患者情緒低落, 食欲低下,支架的移位或變窄會使患者再度發(fā)生一定程度的進食困難,所以此類患者的營養(yǎng)及免疫指標在治療過程中維持不理想。本研究中的SEMS 組患者,局部嚴重疼痛發(fā)生率高達21.7%, 術后2 個月時的營養(yǎng)指標顯著低于PG 組的患者。 PG 術均在X 線引導下,將胃造瘺管從腹部體表置于患者胃腔內,避免了外科胃造瘺術的大切口和對正常結構的大創(chuàng)傷,所以其局部感染、 消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率很低,也很少發(fā)生造瘺口的嚴重疼痛。 本研究的PG 組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為8%, 其中有個別患者因造瘺口感染發(fā)生輕度疼痛, 后經過抗感染治療很快恢復。PG 術后,患者及家屬可以根據營養(yǎng)需求,隨時調整營養(yǎng)的補給量和各類營養(yǎng)成份的比例,本研究中有相當部分患者在PG 術后體重增加,生活質量提高很多。 但是,造瘺管在術后需要注意造瘺口的消毒護理以預防造瘺口感染,使用時不能經管注入過硬、溫度過高或過低的食物,每次注入食物后需要常規(guī)沖管,一定時間內需要常規(guī)換管。 若使用不當或長時間不換管, 造瘺管退化變性后容易發(fā)生堵管, 斷裂的風險。本研究中PG 組有部分患者術后造瘺管使用不當或6 個月以上未常規(guī)換管,3 例發(fā)生堵塞,1 例發(fā)生斷裂,3 例脫出,后在X 線引導下換管或重新置管。

綜上, 伴有吞咽困難的老年食管癌患者應用PG 相比SEMS 置入具有一定優(yōu)勢,在臨床上可以考慮優(yōu)先選用。