食管覆膜內(nèi)支架置入治療自發(fā)性食管破裂的療效觀察

齊縣偉， 束 穎， 李志偉， 張憲亮， 崔天蕾

自發(fā)性食管破裂是一種急性危重胸部疾病,病死率高達20%～40%, 目前尚無統(tǒng)一的治療方案,早期診治對預后至關重要［1］。 外科可以采取食管修補、縱隔沖洗、縱隔引流或者食管切除等方法,能明顯降低病死率［2］。

自膨脹式金屬食管內(nèi)支架常用于緩解食管良惡性狹窄、封堵食管氣管瘺,也有應用金屬覆膜支架治療自發(fā)性食管破裂的報道。 放置支架往往需要配合外科開胸或者胸腔鏡清創(chuàng)、胸腔引流管置入,鮮見同時采取介入的方法放置膿腔引流管的報道［3-4］。 本課題根據(jù)自發(fā)性食管破裂的解剖學特點及病理生理改變,采取經(jīng)鼻膿腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂,回顧性總結(jié)介入治療的臨床經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析24 例采取經(jīng)鼻膿腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂患者的相關臨床資料, 包括病歷記錄、胸部CT、手術操作記錄和隨訪結(jié)果。 自發(fā)性食管破裂均經(jīng)食管碘水造影和胸部CT 確診（圖1）。 排除食管癌穿孔、醫(yī)源性食管瘺的患者。

本組自發(fā)性食管破裂24 例,男19 例,女5 例,年齡40～82 歲,平均（53.6±13.8）歲。24 例患者均有胸背部疼痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀。 入我科12 例已經(jīng)置入胸腔引流管。 食管破裂至支架置入的平均間隔時間是189.4 h（3～504 h）。

1.2 方法

術前20～30 min 患者鼻腔、咽腔丁卡因噴霧局部黏膜麻醉、口服利多卡因膠漿食管黏膜麻醉。 介入醫(yī)師在介入手術室DSA 機器下完成操作。

1.2.1 食管造影及膿腔引流管置入 透視下,單彎導管與親水膜導絲相互配合經(jīng)一側(cè)鼻腔、 咽腔插入食管,爾后通過食管破裂口進入胸內(nèi)膿腔,退出導絲,經(jīng)導管抽出2 mL 膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。導絲、導管輕柔探查和經(jīng)導管造影確認導管頭端位于膿腔遠端, 交換5 F 直頭多側(cè)孔導管或者豬尾導管至胸內(nèi)膿腔內(nèi), 通過導管推注生理鹽水反復緩慢沖洗、抽吸膿腔,直至膿腔引流液不渾濁,外固定導管。

1.2.2 食管覆膜內(nèi)支架置入 一般選擇食管內(nèi)支架直徑20 mm,長度120～140 mm,全覆膜、單杯口雙球頭管狀內(nèi)支架,支架上緣帶回收線。

透視下, 經(jīng)口腔引入水膜導絲與單彎導管,兩者配合進入食管,通過賁門進入胃腔內(nèi),交換加強導絲,沿導絲送入24 F 的套裝覆膜內(nèi)支架遞送系統(tǒng)至胃腔內(nèi),先在胃腔內(nèi)緩慢釋放支架的下段,調(diào)整食管內(nèi)支架的位置使支架的下段超過賁門20 mm后完全釋放,保留導絲和支架回收線,撤出內(nèi)支架輸送器。口服碘水造影觀察瘺口封堵情況（圖2）。通過吸痰管將導絲和回收線從鼻腔引出,導管、導絲再配合通過幽門進入空腸上段,退出導管,沿導絲送入空腸營養(yǎng)管至空腸內(nèi)。

圖1 自發(fā)性食管破裂治療前CT 表現(xiàn)

圖2 食管支架及膿腔引流管置入前后食管造影表現(xiàn)

1.2.3 術后管理 術后通過經(jīng)鼻胸腔引流管灌注生理鹽水,沖洗液從胸腔閉式引流管流出,每天沖洗1、2 次。 禁食水,空腸營養(yǎng),經(jīng)鼻膿腔引流管負壓持續(xù)抽吸。術后5～7 d 復查食管造影和胸部CT,膿腔縮小、經(jīng)鼻腔膿腔引流管抽吸有效,胸腔閉式引流管無引流液時拔除。 以后每間隔1～2 周經(jīng)鼻膿腔引流管造影復查, 當膿腔引流管遠端的膿腔消失時,透視下調(diào)整引流管頭端位于膿腔內(nèi)、直至完全拔除引流管。 引流管拔出1 周后采取介入放射學的方法取出食管內(nèi)支架和空腸營養(yǎng)管,恢復經(jīng)口進食。

1.2.4 療效評價 治療成功是指膿腔消失、 瘺口愈合,患者正常經(jīng)口進食,隨訪6 個月以上沒有復發(fā)。治療失敗是指膿腔沒有消失,瘺口沒有愈合,經(jīng)鼻膿腔引流管和內(nèi)支架無法拔出或者拔出后瘺口復發(fā)。

2 結(jié)果

24 例患者均成功置入食管覆膜內(nèi)支架,支架位置適當、膨脹滿意。 支架置入后即刻口服碘水造影顯示瘺口封堵完全, 無對比劑溢入胸腔或縱隔內(nèi)。對9 例未置入胸腔閉式引流管患者,7 例支架置入前、2 例支架置入后置入胸腔閉式引流管。

術后經(jīng)空腸營養(yǎng)管灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液（相當于1 500 千卡～2 000 千卡熱量）,每次200～300 mL,間隔2 h。經(jīng)鼻膿腔引流出膿液50～300 mL/d,引流量逐日減少,引流液逐漸澄清。 體溫逐漸恢復正常,肺部呼吸音變清,啰音減少。 水、電解質(zhì)紊亂糾正正常,精神好轉(zhuǎn),體質(zhì)得以改善。

術后5～7 d 經(jīng)鼻膿腔引流管造影、食管造影和胸部CT 檢查顯示膿腔明顯縮小或消失,胸膜粘連,肺部炎癥范圍不同程度縮小,食管支架未移位（圖3）。未有患者術后病情加重,需要氣管插管、重癥監(jiān)護。

22 例患者平均80.4 d 順利取出食管內(nèi)支架（28～118 d）,取支架過程中未出現(xiàn)大出血、食管穿孔等并發(fā)癥（圖4）。 1 例84 歲患者術后2 個月死于心功能不全。 1 例患者術后40 d 因突然大量嘔血、便血而死亡。 1 例支架置入118 d 后同時拔出膿腔引流管和內(nèi)支架,復查食管造影顯示食管穿孔處有線狀間隙,患者術后正常進食水。 1 個月后復查膿腔擴大,肺大部分膨脹,患者未呼吸困難、發(fā)熱等癥狀,患者拒絕二次支架置入或外科治療,已存活7 年。

本組患者隨22 例患者仍生存,恢復經(jīng)口進食。1 例病人瘺口尚未愈合,留置膿腔引流管,可間斷抽出少量膿液,經(jīng)營養(yǎng)管鼻飼飲食。

圖3 治療后第70 天復查CT 表現(xiàn)

圖4 食管支架取出過程

3 討論

自發(fā)性食管破裂誤診率很高［5］,急診出現(xiàn)上腹劇痛, 腹肌緊張應與消化道潰瘍穿孔、 急性胰腺炎、腸穿孔等疾病鑒別診斷；出現(xiàn)胸痛、呼吸困難應該與自發(fā)性氣胸,主動脈夾層動脈瘤、急性心肌梗死、食管黏膜撕裂癥、肺栓塞等疾病鑒別診斷。劇烈嘔吐（特別是進食、飲酒后出現(xiàn)的）引起食管遠端管腔內(nèi)壓急劇增加而導致食管破裂。 90%食管破裂位于食管左側(cè)壁的下三分之一, 這個部位是食管的薄弱區(qū)。 本病可以通過食管碘水造影和胸部CT 檢查確診。

由于對本病的認識有所提高,能盡快作出正確診斷和及時治療,病死率已經(jīng)下降至50%以下［6］。本組均為經(jīng)胸外科會診認為不適合外科手術治療的病例或者患者和家屬拒絕手術治療的病例。

介入治療自發(fā)性食管破裂的理念是封堵瘺口,胸腔有效引流、沖洗,加強營養(yǎng)支持治療,抗炎治療。唾液、食管分泌物、胃返流液均可通過食管破裂口進入縱隔和/或胸腔內(nèi),采取食管覆膜內(nèi)支架封堵破裂口,可減少胸腔、縱隔的進一步污染［7-8］。 經(jīng)鼻膿腔引流管通過食管破裂口進入胸腔內(nèi), 與外科經(jīng)胸部置入的胸腔引流管進行對流沖洗, 沖洗胸腔內(nèi)的胃內(nèi)容物、炎性滲出物,稀釋胸腔膿液,減少毒素的吸收,減少感染癥狀,促使胸腔膿腔的粘連、愈合［9-11］。 膿腔引流管使用的是5 F 的直頭側(cè)孔導管, 外徑小于2 mm,通過鼻腔、食管和破裂口進入膿腔,理論上沒有增加患者的創(chuàng)傷。 由于自發(fā)性食管破裂不伴有食管管腔的狹窄,食管內(nèi)支架穩(wěn)定性差,很容易下滑移位。 所以,本組患者食管內(nèi)支架成功放置后仍讓患者禁食水,經(jīng)鼻空腸營養(yǎng),既能保證患者的營養(yǎng)攝入,又降低了食管內(nèi)支架的移位率。

本組治療體會:①選擇120～140 mm 長的食管支架,支架的下段在胃內(nèi)留置20 mm 以上,防止支架向上移位。 由于食管下段與賁門區(qū)成角,放置較長的食管內(nèi)支架,避免了支架與食管下段成角的現(xiàn)象,防止支架上緣摩擦食管右側(cè)壁,引起胸骨后疼痛不適、出血、穿孔等并發(fā)癥。 ②鼻飼營養(yǎng)管一定要放置在近端空腸,防止營養(yǎng)液和胃內(nèi)容物通過破裂口反流入胸腔。 ③囑患者適當活動,促使胃腸蠕動,促進胃內(nèi)容物排空,防止腸液返流。 ④定期經(jīng)鼻膿腔引流管造影,監(jiān)測胸腔/縱隔的愈合情況,及時調(diào)整引流管的位置,確保膿腔引流有效。 ⑤間歇經(jīng)膿腔引流管沖洗,促使膿液排出。 ⑥膿腔愈合后及時拔出經(jīng)鼻膿腔引流管,引流管拔出1 周后再取出食管內(nèi)支架和空腸營養(yǎng)管,防止瘺口復發(fā)。 本組1 例經(jīng)鼻膿腔引流管和食管內(nèi)支架同時拔出的未愈合患者, 可能是引流管拔出后殘留的間隙未完全愈合,進食導致復發(fā)。

本技術無法治療自發(fā)性食管破裂合并出血的患者, 這類患者應該外科手術治療更合適。 本組1例患者出現(xiàn)術后40 d 大出血、死亡,推測可能為食管壁或胃壁的血管破裂所致。 膿腔的愈合時間是治愈的瓶頸,如何能縮短膿腔愈合時間是我們下一步研究的重點。

總之,經(jīng)鼻胸腔引流管、食管覆膜內(nèi)支架與空腸營養(yǎng)管置入治療自發(fā)性食管破裂操作簡單、微創(chuàng)傷、患者痛苦小,療效確切,是一種值得推廣的新技術。