環(huán)磷酰胺治療特發(fā)性膜性腎病的效果

秦洋

(黃河三門峽醫(yī)院 腎臟內科，河南 三門峽 472000)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是引起成人腎病綜合征的常見病理類型，50%的患者會發(fā)生腎衰竭，主要原因是由于體內免疫復合物的沉積[1]。醋酸潑尼松是糖皮質激素類藥物，有良好的抗感染、抗過敏作用，能調節(jié)蛋白質、脂肪的生物合成與代謝。環(huán)磷酰胺是細胞毒性藥物，能通過免疫抑制作用改善腎小球功能[2]。本研究探討環(huán)磷酰胺對IMN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)黃河三門峽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2017年3月至2018年3月黃河三門峽醫(yī)院收治的78例IMN患者，按照治療方法分為對照組和聯(lián)合組，每組39例。對照組：男24例，女15例；年齡34～64歲，平均(52.45±5.33)歲；病程8個月～5 a，平均(3.31±0.78)a。聯(lián)合組：男23例，女16例；年齡35～65歲，平均(53.65±5.42)歲；病程9個月～6 a，平均(3.46±1.01)a。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)腎活檢確診為IMN；(2)血清肌酐<175.40 μmol·L-1，尿蛋白定量>3.50 g·d-1，血清白蛋白<30 g·L-1；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)其他原因引發(fā)的膜性病變；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)肝炎病毒感染；(4)既往使用苯妥英鈉、卡托普利；(5)近期服用過環(huán)磷酰胺、激素等。

1.3 治療方法兩組均接受降脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、利尿藥等基礎藥物治療。對照組接受醋酸潑尼松片(黑龍江福和制藥集團股份有限公司，國藥準字H23020385)治療：晨起口服，每次40～60 mg，每日1次，持續(xù)治療12周后減量至每日15 mg，持續(xù)治療1 a；合并糖尿病、結核病、糖耐量異常者減量。聯(lián)合組在對照組基礎上接受環(huán)磷酰胺(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H2008418)沖擊治療：治療第1、3、5個月的前3 d每日口服醋酸潑尼松片0.5 g，后27 d每日口服 0.5 mg；治療第2、4、6個月停用醋酸潑尼松，接受環(huán)磷酰胺靜脈滴注沖擊治療(短時間內給予超常規(guī)劑量數(shù)倍的藥物)，0.75 g·m-2，每月1次。

1.4 觀察指標(1)療效。顯效：高度水腫、少量血尿等癥狀消失，尿蛋白定量<0.4 g·d-1，24 h尿蛋白定量減少>40%，血清白蛋白>35 g·L-1。有效：24 h尿蛋白定量減少>40%，腎功能穩(wěn)定。無效：尿蛋白定量>3.50 g·d-1，或血清白蛋白<30 g·L-1。治療總有效率為顯效率與有效率之和。(2)生化指標：24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐。(3)炎癥因子：細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、白細胞介素-18(interleukin-18，IL-18)。(4)不良反應：血清谷丙轉氨酶升高和嘔吐。

2 結果

2.1 療效聯(lián)合組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(n，%)

2.2 生化指標治療后，兩組24 h尿蛋白定量均較治療前降低，血清白蛋白均較治療前升高，且聯(lián)合組24 h尿蛋白定量低于對照組，血清白蛋白高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標比較

2.3 炎癥因子治療后，兩組ICAM-1、IL-8水平均較治療前降低，且聯(lián)合組ICAM-1、IL-8水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 不良反應對照組出現(xiàn)血清谷丙轉氨酶升高1例，嘔吐2例；聯(lián)合組出現(xiàn)血清谷丙轉氨酶升高和嘔吐各1例。對照組不良反應發(fā)生率為7.69%(3/39)，聯(lián)合組不良反應發(fā)生率為5.13%(2/39)。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

IMN為常見原發(fā)性腎小球疾病，發(fā)病緩慢，病程及治療過程較長。由于免疫復合物沉積、腎小球基膜濾過功能障礙以及對大分子物質過濾功能下降導致白蛋白滲漏。疾病末期時，血清中白蛋白水平下降，腎間質、腎小管受損，導致腎衰竭，伴有局部炎癥[3]。

醋酸潑尼松能降低細胞膜、毛細血管通透性，減輕炎癥反應，抑制組胺釋放，促進免疫復合物等蛋白質分解，降低葡萄糖的利用率，從而減輕炎癥反應，減少復合物堆積[4]，但大劑量醋酸潑尼松會造成血清肌酐波動異常，損傷腎功能。李舒等[5]研究表明，環(huán)磷酰胺治療IMN效果明顯，能改善癥狀。本研究結果表明，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組，提示將環(huán)磷酰胺應用于IMN治療中效果顯著。環(huán)磷酰胺無活性前體，可在肝臟中轉化為4-羥基環(huán)磷酰胺，通過消除產生磷酰胺氮芥，與DNA交叉聯(lián)結，從而抑制免疫細胞增殖，使淋巴細胞增殖受限，抑制細胞免疫、體液免疫，從而減輕炎癥反應，改善腎小管功能[6]。本研究結果還顯示，治療后聯(lián)合組24 h尿蛋白定量水平低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組，提示將環(huán)磷酰胺應用于IMN治療中能改善患者生化指標。IMN患者腎小球濾過屏障受損，出現(xiàn)尿蛋白和腎功能衰退[7]。環(huán)磷酰胺通過提升免疫功能，改善腎功能，從而調節(jié)生化指標。另外，治療后，兩組ICAM-1、IL-8水平均較治療前降低，且聯(lián)合組ICAM-1、IL-8水平均低于對照組。ICAM-1、IL-8均參與介導細胞間黏附反應，激活免疫反應，促進血管內皮活化，導致腎臟血管增生，從而反映腎臟炎癥反應程度[8]；抑制組胺等腎臟毒性物質釋放，同時會降低腎毛細血管、腎細胞膜通透性，提高腎小球濾過率，進一步導致腎臟損傷。環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松能發(fā)揮協(xié)同作用，共同降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應，控制病情進展。兩組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異，說明環(huán)磷酰胺的應用不會增加不良反應。

綜上所述，將環(huán)磷酰胺應用于IMN治療中效果顯著，能改善患者生化指標，減輕炎癥反應。