剖宮產(chǎn)和自然分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底超聲檢查結(jié)果及盆底肌肉肌電值的影響

王燕華，喻紅霞

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450014)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是指因盆底功能障礙、盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱缺陷以及系統(tǒng)損傷等致盆腔器官移位，引起盆腔器官脫落、壓力性尿失禁、性功能障礙等的一組疾病。有報(bào)道稱PFD是一個(gè)全球性衛(wèi)生問(wèn)題，受調(diào)查方法和文化影響，實(shí)際發(fā)病率要比臨床報(bào)道高，如在美國(guó)部分地區(qū)女性產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率超過(guò)45%，政府及家庭需要花費(fèi)大量的人力物力治療尿失禁[1]。PFD不僅會(huì)影響患者正常生活與工作，還會(huì)引起抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，干擾患者社會(huì)活動(dòng)。妊娠與分娩是引起PFD最主要的因素，可改變盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)，損傷泌尿生殖道支持結(jié)構(gòu)等。有研究表明，不同的分娩方式可對(duì)盆底功能與結(jié)構(gòu)造成不同的影響[2]。本研究中對(duì)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院86例初產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，對(duì)比分析剖宮產(chǎn)和自然分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底超聲檢查結(jié)果及盆底肌肉肌電值的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年12月至2019年1月收治的86例初產(chǎn)婦。依據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組40例(46.51%)，自然分娩組46例(53.49%)。剖宮產(chǎn)組：年齡為20～36歲，平均(26.45±3.17)歲；孕周為37～42周，平均(39.71±1.03)周；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為22.47～31.68 kg·m-2，平均(27.52±3.14)kg·m-2。自然分娩組年齡為20～37歲，平均(26.58±3.26)歲；孕周為37～42周，平均(39.15±1.09)周；BMI 為22.56～32.16 kg·m-2，平均(27.75±3.22)kg·m-2。兩組間年齡、孕周以及BMI等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②單胎足月妊娠；③產(chǎn)前無(wú)盆腔功能性障礙；④產(chǎn)前檢查結(jié)果正常；⑤簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史；②合并妊娠期并發(fā)癥；③患有腎臟、泌尿系疾??；④前置胎盤。

1.2 檢測(cè)方法兩組初產(chǎn)婦均于產(chǎn)后7～8周采用GE Voluson E8超聲診斷儀進(jìn)行盆底超聲檢查，于檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，探頭頻率為4～8 MHz進(jìn)行檢測(cè)，觀察尿道傾斜角(urethral tilt angle，UTA)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUA)、膀胱頸位置(bladder neck position，BNP)以及宮頸外口位置(cervical mouth position，CMP)等參數(shù)。同時(shí)采用加拿大TT公司生物反饋儀進(jìn)行盆底肌肉肌電值檢測(cè)并記錄，主要包括前靜息平均值、慢肌平均值、快肌最大值、混合肌平均值以及后靜息平均值。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后早期盆底超聲檢查結(jié)果剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)以及Valsalva狀態(tài)下UTA、PUA均低于自然分娩組(均P<0.05)，BNP、CMP均高于自然分娩組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后早期盆底超聲檢查結(jié)果比較

2.2 產(chǎn)后盆底肌肉肌電值剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后前靜息平均值[(6.75±2.09)μV]、慢肌平均值[(20.34±4.78)μV]、快肌最大值[(39.95±8.37)μV]、混合肌平均值[(24.43±6.15)μV]以及后靜息平均值[(6.71±2.68)μV]均高于自然分娩組[(4.56±1.38)、(4.57±1.46)、(13.90±3.49)、(27.58±6.25)、(16.53±5.26)μV]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 產(chǎn)后PFD發(fā)生情況自然分娩組發(fā)生壓力性尿失禁6例、盆腔器官脫垂1例、性功能障礙1例、慢性盆腔疼痛3例，PFD發(fā)生率為21.74%。剖宮產(chǎn)組發(fā)生壓力性尿失禁2例，PFD發(fā)生率為5.00%。剖宮產(chǎn)組PFD發(fā)生率低于自然分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.991，P=0.025)。

3 討論

近年來(lái)，PFD發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重干擾產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，故如何預(yù)防PFD已成為臨床研究的重點(diǎn)。女性盆底由盆底器官以及支持結(jié)構(gòu)包括神經(jīng)、肌肉、筋膜等組成，其支持組織的損傷、松弛是引起PFD的重要原因[3]。正常情況下，盆底作為一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，會(huì)受到盆腔內(nèi)器官持續(xù)的作用力，盆腔內(nèi)器官主要包括直腸、膀胱、陰道和子宮，腹內(nèi)壓在平臥時(shí)為5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。盆底結(jié)構(gòu)功能正常時(shí)，能夠維持內(nèi)部作用力與自身張力的動(dòng)態(tài)平衡，但當(dāng)內(nèi)部作用力過(guò)大或自身盆底結(jié)構(gòu)異常時(shí)，動(dòng)態(tài)平衡被打破，就會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)各類盆底疾病[4]。

妊娠是引起盆底損傷的危險(xiǎn)因素。一方面妊娠后隨著孕周的增加，胎兒逐漸長(zhǎng)大，羊水增多，子宮體積也隨之增大，導(dǎo)致盆腔內(nèi)壓力增高，盆底組織前負(fù)荷升高，同時(shí)子宮的增大會(huì)使子宮作用力方向發(fā)生改變，壓力方向從骶骨轉(zhuǎn)向會(huì)陰，增加盆底組織承受壓力[5]。另一方面妊娠期間孕婦體內(nèi)雌孕激素水平發(fā)生較大改變，雌激素較少，影響膠原蛋白合成代謝，使合成速度減慢，分解速度加快，降低了盆底肌群的韌性和牽拉力。這兩方面因素作用，導(dǎo)致對(duì)盆底支持組織作用力增大，增加肌肉負(fù)荷，使其肌肉收縮功能發(fā)生障礙。妊娠期可對(duì)盆底神經(jīng)造成缺血、缺氧壓迫，甚至撕脫神經(jīng)接頭，進(jìn)一步阻礙盆底壓力傳導(dǎo)，使盆底支持功能降低[6]。分娩可因撕裂長(zhǎng)度、方式以及縫合技術(shù)影響盆底肌肉功能，是引發(fā)PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。選擇不同的分娩方式可對(duì)盆底功能與結(jié)構(gòu)造成不同的影響，故探討分娩方式對(duì)PFD的預(yù)防具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)以及Valsalva狀態(tài)下UTA、PUA均低于自然分娩組，BNP、CMP均高于自然分娩組，與黃賽瓊等[7]研究結(jié)果一致，說(shuō)明剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能、結(jié)構(gòu)影響更小。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后前靜息平均值、慢肌平均值、快肌最大值、混合肌平均值以及后靜息平均值均高于自然分娩組，說(shuō)明剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌肉肌電值的影響較小。分析其原因，主要是由于剖宮產(chǎn)雖因手術(shù)操作損傷盆底肌肉、筋膜，對(duì)盆底正常解剖結(jié)構(gòu)造成改變，還增加切口感染、盆腔粘連以及瘢痕妊娠等術(shù)后并發(fā)癥，但避免了自然分娩直接損傷盆底支持組織，降低了對(duì)膠原纖維、彈性纖維等變性、斷裂，對(duì)盆底器官支持力影響較小，降低了PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)自然分娩過(guò)程中可因胎頭向下降而機(jī)械性牽扯與壓迫陰部神經(jīng)與盆底肌肉，延長(zhǎng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，陰道的裂傷亦可加重?fù)p傷神經(jīng)與肌肉。剖宮產(chǎn)組PFD發(fā)生率低于自然分娩組，說(shuō)明剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)道刺激少，對(duì)盆底肌肉損傷較輕，減少了PFD的發(fā)生。但有研究認(rèn)為對(duì)于多次妊娠的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，分娩方式對(duì)盆底組織的影響減弱[8]，提示影響PFD發(fā)生的主要原因可能還是在于妊娠階段的影響，需要研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，剖宮產(chǎn)較自然分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能、結(jié)構(gòu)以及肌肉肌電值的影響小，PFD發(fā)生率低于自然分娩，臨床上應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦具體情況及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的分娩方式。