單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

姜紅光 牛犇 郭臨

【摘要】 目的 探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效與安全性。方法 38例泌尿外科治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者， 按照手術(shù)方法不同分為觀察組（28例）及對(duì)照組（10例）。觀察組進(jìn)行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)治療， 對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石殘留率、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)均成功。觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（91.98±17.21）min、術(shù)后住院天數(shù)（6.19±1.72）d均短于對(duì)照組的（105.21±17.43）min、（9.24±2.10）d， 術(shù)中出血量（75.62±11.31）ml少于對(duì)照組的（87.78±12.89）ml， 術(shù)后結(jié)石殘留率3.57%低于對(duì)照組的30.00%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效， 可明顯減少?gòu)?fù)雜性腎結(jié)石患者的術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與住院天數(shù)， 術(shù)后結(jié)石殘留量少， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管軟鏡;復(fù)雜性腎結(jié)石;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.018

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病， 根據(jù)結(jié)石的大小、性質(zhì)、部位可判斷是否為復(fù)雜性腎結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石容易引起血尿、尿路堵塞及疼痛， 對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響[2]。復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方案是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 可深達(dá)患者腎盂等部位， 但需經(jīng)多次手術(shù)或多通道取石才能達(dá)到滿意的效果， 不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加， 而且給患者帶來(lái)更大的痛苦[3]。較大體積的腎結(jié)石通常采用輸尿管軟鏡治療， 此種方法相對(duì)安全， 但殘石率較高[4]。因此本研究將兩種方式結(jié)合， 分析單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性收集2017年1月～2019年12月期間在本院泌尿外科治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者38例。本研究中復(fù)雜性腎結(jié)石定義為：結(jié)石直徑>2 cm、鹿角型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石。按照手術(shù)方法不同分為觀察組（28例）及對(duì)照組（10例）。其中， 觀察組患者中男14例， 女14例;年齡最小29歲， 最大75歲， 平均年齡（50.47±8.18）歲;平均病程（2.09±0.35）個(gè)月;平均結(jié)石直徑（29.02±2.34）mm。對(duì)照組患者中男5例，?女5例;年齡最小37歲， 最大69歲， 平均年齡 （55.37±8.15）歲;平均病程 （2.28±0.25）個(gè)月;平均結(jié)石直徑 （29.06±2.47）mm。兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石直徑等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT、超聲、尿路平片等提示出現(xiàn)復(fù)雜性腎結(jié)石;手術(shù)指征符合且愿意接受手術(shù)治療， 研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病的患者;伴有腎功能異常、肝功能異?；蛐姆喂δ懿蝗幕颊?正在接受抗凝藥物治療的患者;伴有精神障礙、認(rèn)知功能障礙的患者。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 觀察組 采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療， 具體操作：將患者置于斜仰臥截石位， 氣管插管全身麻醉。患側(cè)腰部伸展， 手臂上舉前伸將其固定， 協(xié)助患者身體呈斜仰臥位（約75°）， 患側(cè)在上， 健側(cè)負(fù)重部位墊軟墊。患側(cè)下肢外展， 健側(cè)下肢固定使其屈髖屈膝。拔除患者患側(cè)的DJ管， 將斑馬導(dǎo)絲插入， 在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入輸尿管導(dǎo)管， 建立人工腎積水。按照術(shù)前泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查及術(shù)中超聲探查情況選擇目標(biāo)腎盞。在精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞后， 在穿刺針的引導(dǎo)下置入斑馬導(dǎo)絲， 應(yīng)用擴(kuò)張法建立皮腎通道。置入腎鏡進(jìn)行鈥激光碎石， 粉碎結(jié)石后將粉末沖出體外。接著超聲探查腎臟， 結(jié)石無(wú)法被腎鏡粉碎時(shí)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲， 在其引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘。輸尿管軟鏡進(jìn)入有結(jié)石殘留的腎盞， 通過(guò)套石籃把殘留結(jié)石套至腎盂， 或者軟鏡下用激光粉碎結(jié)石將殘留結(jié)石移至腎盂， 用腎鏡取石。手術(shù)完畢后， 留置DJ管1根， 是否留置腎造瘺管要根據(jù)DJ管及出血情況決定。

1. 3. 2 對(duì)照組 采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石取石， 具體操作：氣管插管全身麻醉， 患者取截石位， 同樣方法于患者患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。再取俯臥位， 按照術(shù)前泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查及術(shù)中超聲探查情況選擇目標(biāo)腎盞， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞， 應(yīng)用擴(kuò)張法建立皮腎通道。置入腎鏡進(jìn)行鈥激光碎石， 粉碎結(jié)石后將粉末沖出體外。建立第二通道或針輔助技術(shù)粉碎平行盞內(nèi)結(jié)石。手術(shù)完畢后， 留置DJ管1根， 是否留置腎造瘺管要根據(jù)DJ管及出血情況決定。

1. 4 觀察指標(biāo) 兩組患者在術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部X線平片（KUB）或腎臟CT， 診斷是否需二期取石。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石殘留率、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)后住院天數(shù)比較 兩組患者的手術(shù)均成功。觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 術(shù)后結(jié)石殘留率低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生2例術(shù)后發(fā)熱， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%;觀察組患者術(shù)后發(fā)生4例術(shù)后發(fā)熱， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均為術(shù)后一過(guò)性體溫升高， 經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石患者的首選手術(shù)方案， 由于復(fù)雜性腎結(jié)石體積較大且分布散在， 患者常合并腎臟系統(tǒng)的解剖異常， 采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理較為復(fù)雜且結(jié)石殘留率較高[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石往往需經(jīng)多次手術(shù)或多通道取石才能達(dá)到滿意的效果， 不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多， 而且給患者帶來(lái)極大痛苦。經(jīng)皮腎鏡碎石需穿刺， 易繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)損傷， 而輸尿管軟鏡經(jīng)人體的自然腔道取石， 可調(diào)整上下彎曲角度， 最大限度探查腎臟結(jié)石的分布情況， 且由于鈥激光的應(yīng)用， 患者術(shù)中出血的幾率減少， 碎石成功率高， 結(jié)石殘留率較低。近年來(lái)輸尿管軟鏡碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果已被越來(lái)越多的學(xué)者驗(yàn)證[6]， 但輸尿管軟鏡易受腎臟系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)影響。主要表現(xiàn)在， 輸尿管軟鏡碎石容易處理腎臟上盞、腎臟中盞及腎盂的結(jié)石， 但處理腎臟下盞的結(jié)石或嵌頓在下盞頸口的結(jié)石效果不理想， 且易損耗輸尿管軟鏡， 輸尿管軟鏡的碎石效率較低。

微創(chuàng)且高效地處理復(fù)雜性腎結(jié)石， 是我國(guó)學(xué)者面臨的難題。近年我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了大量的探索， 有學(xué)者將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石取得了良好的效果[7]。聯(lián)合治療相比單一方法治療， 手術(shù)時(shí)間短、碎石成功率提高、殘留結(jié)石率降低、周?chē)M織損害減少、創(chuàng)傷小， 且手術(shù)后并發(fā)癥少。在術(shù)中患者斜臥與水平面呈75°， 這樣的斜仰臥截石位使微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡可以同時(shí)進(jìn)行， 避免術(shù)中改變體位， 影響碎石效率。聯(lián)合治療術(shù)中輸尿管軟鏡僅穿過(guò)一個(gè)通道即可粉碎復(fù)雜性腎結(jié)石， 且可以達(dá)到經(jīng)皮腎鏡不能到達(dá)的腎臟組織， 從而避免多通道穿刺或進(jìn)行多次手術(shù)， 術(shù)中出血減少， 術(shù)后出血也大大降低?？赡苡捎谳斈蚬苘涚R較為柔軟， 減輕了手術(shù)儀器對(duì)腎臟的損傷， 因此可以減少術(shù)后并發(fā)癥， 患者住院時(shí)間縮短， 加快術(shù)后恢復(fù)。本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石， 手術(shù)視野清晰， 穿刺通道的數(shù)量減少， 避免了單獨(dú)使用經(jīng)皮腎鏡的不足。應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡， 既要提高取石效率又要確保手術(shù)視野盡可能清晰， 本研究采取以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡為主、輸尿管軟鏡為輔的手術(shù)方法， 用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取出易取的結(jié)石， 再用輸尿管軟鏡清除腎盞部位的結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡會(huì)對(duì)腎組織有直接損傷， 在使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石過(guò)程中盡量避免出血， 以保證手術(shù)視野的清晰， 提高取石效率[8]。本研究的做法是：先用彩色多普勒探測(cè)出穿刺路徑是否有大血管， 然后選擇最為合適的目標(biāo)腎盞， 通過(guò)穿刺路徑精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)部位。同時(shí)避免患腎被過(guò)度撬動(dòng)， 通過(guò)套石籃把殘留結(jié)石套至腎盂， 或者軟鏡下用激光粉碎結(jié)石將殘留結(jié)石移至腎盂， 用皮腎鏡取出、最終把結(jié)石粉末沖出體外。需注意的是殘余結(jié)石位置需結(jié)合術(shù)前CT、X線片檢查及術(shù)中超聲確定， 避免將氣體、混合碎石屑的血凝塊等強(qiáng)回聲物體當(dāng)作殘余結(jié)石穿刺。注意避免過(guò)快灌注沖洗液， 尤其注意目標(biāo)腎盞盞頸中細(xì)小或閉鎖的情況， 沖洗液壓力過(guò)大可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效確切、安全。術(shù)前準(zhǔn)備充分、手術(shù)操作精細(xì)可以使聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石取得良好的效果。本研究仍存在較多局限性， 如回顧性研究存在選擇偏倚、病例數(shù)量有限、缺乏長(zhǎng)期隨訪資料等。還需進(jìn)行大樣本多中心實(shí)驗(yàn)， 對(duì)單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性、安全性做出更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

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[收稿日期：2020-06-04]