Tarlov囊腫壁切除瘺口封閉后脂肪填塞治療的臨床效果研究

朱 強(qiáng)，李全春，胡國良，衣志剛，張遠(yuǎn)征

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

Tarlov囊腫也稱骶管囊腫，早期不易與腰椎間盤突出、椎管腫瘤等鑒別，導(dǎo)致臨床中發(fā)現(xiàn)率、確診率較低；治療過程由于囊腫多與骶神經(jīng)有粘連、并且多與蛛網(wǎng)膜下腔相通，采用傳統(tǒng)手術(shù)如囊腫抽吸、蛋白膠注射及囊腫切除術(shù)等，手術(shù)并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、術(shù)后癥狀緩解率低。隨著核磁共振及神經(jīng)外科顯微手術(shù)普及，對(duì)于骶管Tarlov囊腫診斷及治療水平明顯提高。本組分析了32例Tarlov囊腫，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、囊腫類型、治療方案進(jìn)行研究，并對(duì)病人進(jìn)行隨訪，為評(píng)價(jià)Tarlov囊腫的預(yù)后提供有效的資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組來自2017年1月至2019年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治癥狀型骶管Tarlov囊腫32例，排除合并有其他嚴(yán)重疾病如腦卒中、重要臟器衰竭等重大疾患的患者，所有患者均行手術(shù)治療，本組病例最小的22歲，最大77歲。平均年齡51±2.5歲。其中男性19例，女性13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

Tarlov囊腫臨床癥狀與囊腫瘺口大小及囊腫增大速度造成腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)受壓呈相關(guān)性，一般病程較長，本組病程為6月至3年，平均8個(gè)月。臨床表現(xiàn)最常見的為骶神經(jīng)根受壓，主要表現(xiàn)為骶尾部疼痛，立位或坐位時(shí)較重，平臥時(shí)可以緩解，會(huì)陰區(qū)感覺麻木，大小便功能障礙等。本組患者均有骶尾部疼痛癥狀，且合并有其它臨床表現(xiàn)，其中會(huì)陰區(qū)麻木或感覺異常28例，尿頻、尿無力14例，便秘患者23例，男性性功能減退11例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 CT檢查 本組病例均常規(guī)行CT檢查，CT掃描見骶管內(nèi)囊性低密度占位，與腦脊液密度相同，周圍骨質(zhì)受壓變薄，Tarlov囊腫的CT定位診斷比較明確，定性較MR差。

1.3.2 MRI檢查 MR檢查是目前Tarlov囊腫最有價(jià)值的檢查方法，本組病例均行MR檢查。信號(hào)強(qiáng)度以長T1長T2信號(hào)為多(如圖1～2)。行Flair掃描可與其他囊性占位相鑒別。并且在T2序列及3D-ciss序列中囊腫水平位上可分辨囊內(nèi)有無神經(jīng)根。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)骶尾部神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，取腰骶段直切口暴露骶板，C臂定位后咬除病變節(jié)段的骶板，顯露骶管囊腫。結(jié)合術(shù)前影像及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)判斷囊內(nèi)或囊壁有無骶神經(jīng)給予保護(hù)避免損傷。對(duì)于單純性囊腫(囊內(nèi)無神經(jīng)根)，切開囊壁，在囊內(nèi)找到瘺口，荷包縫合法縫合瘺口，然后剝離囊壁，在瘺口處剪除囊壁，瘺口處再次縫合結(jié)扎。對(duì)于神經(jīng)根型囊腫(囊腫內(nèi)包有神經(jīng)根)，先在電生理監(jiān)測(cè)下行囊壁剝離，保護(hù)囊內(nèi)神經(jīng)，將多余的囊壁剪除，再將囊壁用5-0號(hào)線塑形縫合形成神經(jīng)袖套，縫合時(shí)注意勿將神經(jīng)根損傷或包裹過緊，縫合后電生理監(jiān)測(cè)神經(jīng)電位應(yīng)正常。對(duì)于多發(fā)囊腫可分別處理。最后在切口內(nèi)取適量的皮下脂肪顆粒，填入原囊腔內(nèi)。脂肪填充既要飽滿，又不能太實(shí)，以免擠壓神經(jīng)根，填塞完成后電生理監(jiān)測(cè)神經(jīng)電位應(yīng)同術(shù)前。在剝離囊壁時(shí)，椎管內(nèi)靜脈叢會(huì)有出血，一般用止血棉壓迫即可避免過度燒灼。術(shù)畢放置引流管后常規(guī)關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中囊腫形態(tài)與核磁結(jié)果的一致性分析

本組術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)單發(fā)囊腫22例、多發(fā)囊腫10例；單純性囊腫18例，神經(jīng)根型囊腫14例。結(jié)合術(shù)中顯微鏡下所見及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，單發(fā)囊腫及多發(fā)囊腫術(shù)前影像與術(shù)中實(shí)際相符達(dá)100%；單純性囊腫18例中有2例發(fā)現(xiàn)囊壁中包裹神經(jīng)根，術(shù)前影像判斷神經(jīng)根型囊腫14例，術(shù)中證實(shí)1例無神經(jīng)根為單純性囊腫。

2.2 影像檢查隨訪骶管囊腫改善情況

術(shù)后1～3 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊腫完全消失30例(93.8%)，囊腫部分殘留2例(6.25%)。遠(yuǎn)期32例患者中隨訪30例(93.8%)，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月(平均12月)，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)Tarlov囊腫未見復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后臨床癥狀改善情況

術(shù)后1～15 d觀察該組患者中28例(87.5%)患者臨床癥狀消失或明顯緩解，2例(6.25%)兩周后逐漸緩解，2例(6.25%)無明顯變化；其中骶尾部疼痛消失緩解明顯有30(93.8%)例，其中該17例單純型囊腫早期臨床癥狀改善明顯有效率100%，早期癥狀改善不明顯4例患者均為神經(jīng)根型囊腫。

本組出院后隨訪到30例患者，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月(平均12月)，28例骶尾部疼痛、麻木癥狀消失或明顯改善，尿頻、尿無力、便秘性性功能減退患者術(shù)后括約肌功能均明顯改善，2例多發(fā)囊腫伴有神經(jīng)根型患者仍存在麻木及疼痛不適感但較術(shù)前減輕，不影響一般工作及生活。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

該組患者無手術(shù)死亡及術(shù)后感染病例。術(shù)后有3例(9.37%)并發(fā)腦脊液漏傷口愈合不佳，行腰大池引流后治愈。

3 討論

Tarlov囊腫為良性占位，眾多國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，多為先天性，發(fā)病率較高，約1.5%～13.2%。多數(shù)患者病程較長，因其壓迫骶神經(jīng)根，可導(dǎo)致患者骶尾部、會(huì)陰部疼痛或感覺不適，坐骨神經(jīng)痛，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，大小便功能障礙，性功能障礙等，可嚴(yán)重影響患者生活和工作，甚至抑郁。近年來，關(guān)于癥狀性骶管Tarlov囊腫的研究報(bào)道逐漸增多，其治療方式多樣，大致可分為保守治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)介入治療。本組患者采取囊腫壁切除加瘺口封閉后脂肪填塞治療的手術(shù)方式取得良好治療效果，有重要的臨床研究價(jià)值。

3.1 臨床特征

Tarlov囊腫的臨床表現(xiàn)因其囊腫大小、受壓神經(jīng)不同導(dǎo)致臨床癥狀多樣化，其典型臨床表現(xiàn)是腰骶部疼痛，并且是站立時(shí)加重，平臥時(shí)緩解，可能由于重力因素站立時(shí)大量腦脊液通過瘺口進(jìn)入囊腫，使囊腫驟然增大壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致，平臥時(shí)腦脊液回流，囊腫縮小，受壓緩解[3]。根據(jù)Tarlov囊腫的生長方向受壓的神經(jīng)根不同，決定臨床表現(xiàn)多樣化，如壓迫L5、S1神經(jīng)根多表現(xiàn)為大腿后側(cè)麻木，如累及S1～S4的神經(jīng)纖維，則會(huì)出現(xiàn)性功能、括約肌及功能障礙。

3.2 影像學(xué)特征

Tarlov囊腫的輔助檢查中最有價(jià)值的檢查手段就是CT及MR。CT定位診斷比較明確，可以為手術(shù)準(zhǔn)確定位提供保障，為術(shù)中入路所遇到骨性結(jié)構(gòu)提供可靠依據(jù)，本組發(fā)現(xiàn)Tarlov囊腫好發(fā)于S1～2位置共28例，與大多文獻(xiàn)報(bào)道吻合；MR對(duì)于Tarlov囊腫診斷及治療最為重要，它不但能準(zhǔn)確顯示囊腫的位置、大小、形態(tài)，而且可通過目前新的掃描序列，如Flair序列掃描、核磁共振脊髓造影序列、3D-CISS序列等掃描，可全面獲得囊腫與骶管內(nèi)的神經(jīng)、硬膜囊關(guān)系，可顯示瘺口位置、囊內(nèi)有無神經(jīng)根、多發(fā)囊腫中責(zé)任囊腫的辨別與手術(shù)中情況有較高的一致性[4]，本組術(shù)前影像與術(shù)中符合率達(dá)90.3%。對(duì)于術(shù)前影像符合為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及術(shù)中神經(jīng)保護(hù)提供依據(jù)。Tarlov囊腫有數(shù)種分型方法，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[5]手術(shù)學(xué)上可簡單的分為兩種：A型(單純型)：囊內(nèi)無神經(jīng)根；B型(神經(jīng)根型)：囊內(nèi)有神經(jīng)根通過。本組單純性囊腫18例，神經(jīng)根型囊腫14例；其中亞型多發(fā)囊腫12例。

3.3 手術(shù)治療

對(duì)于無癥狀的Tarlov囊腫一般無需特殊處理觀察即可，但是對(duì)于癥狀型Tarlov囊腫目前無統(tǒng)一手術(shù)指針，認(rèn)為以下情況應(yīng)行手術(shù)治療：①囊腫直徑大于1.5 cm，患者神經(jīng)癥狀可以用囊腫壓迫解釋；②囊腫較小，但引發(fā)神經(jīng)癥狀經(jīng)保守治療、理療后不能緩解。

Tarlov囊腫傳統(tǒng)手術(shù)方法是行囊腫壁切除，此類術(shù)后患者癥狀消失快，但是臨床中觀察復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后神經(jīng)癥狀如術(shù)前，并且影像學(xué)檢查術(shù)前術(shù)后無明顯變化，目前臨床中已較少采用此術(shù)式；目前也有在CT引導(dǎo)下穿刺并注入生物蛋白膠治療Tarlov囊腫，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確找到囊腫，創(chuàng)傷小，易操作；但其在穿刺、抽吸囊液和注射蛋白膠的過程中，有損傷神經(jīng)根的可能，并且瘺口封堵不全，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，認(rèn)為可作為姑息治療一種方法[6-7]。也有報(bào)告行囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔分流有效，但僅限于個(gè)案無大宗病例依據(jù)。而本組采用Tarlov囊腫壁切除加瘺口封閉后脂肪填塞治療，術(shù)后患者臨床癥狀改善率高，復(fù)發(fā)率低，并且手術(shù)全程在顯微鏡下完成，手術(shù)安全性高，損傷輕。

本組患者經(jīng)Tarlov囊腫壁切除加瘺口封閉后脂肪填塞治療取得良好效果，我們認(rèn)為是目前治療該病的最佳手術(shù)方法，手術(shù)目標(biāo)是減除囊腫對(duì)神經(jīng)壓迫，緩解臨床癥狀；手術(shù)關(guān)鍵是結(jié)扎硬脊膜與囊腫的交通口；減少復(fù)發(fā)措施是用自體脂肪填塞死腔減少囊腫復(fù)發(fā)空間。影響該手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素有以下幾個(gè)方面：①Tarlov囊腫患者一般病程較長，使骶板受壓變薄，神經(jīng)根受壓變薄多與囊壁粘連不易區(qū)分，故切除椎板時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎不要損壞硬脊膜及囊腫壁完整性，避免術(shù)中直接損傷神經(jīng)根或術(shù)中不易辨別神經(jīng)根，如發(fā)現(xiàn)囊壁破裂可先用棉片壓迫漏口避免腦脊液快速流失；②應(yīng)在顯微鏡下探查囊腫，如為單純性囊腫，切除大部分囊壁組織，于硬脊膜囊基底交通口處用5-0可吸收線結(jié)扎縫合瘺口；對(duì)于神經(jīng)根型囊腫，切開囊壁，仔細(xì)游離神經(jīng)根，保留神經(jīng)根兩側(cè)部分囊壁，切除大部分囊壁組織，縫合殘留囊壁組織形成新的神經(jīng)束套，避免神經(jīng)根裸露，避免術(shù)后神經(jīng)根刺激，并在根部結(jié)扎交通口或盡可能縫合縮小交通口；對(duì)于多發(fā)囊腫原則去除最大、壓迫最明顯的囊腫(責(zé)任囊腫)，盡可能切除可見囊腫壁；③在游離神經(jīng)根、切除囊腫壁時(shí)，神經(jīng)根不易分辨時(shí)，可以應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，可大大降低神經(jīng)損害[8]，術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有利于早期神經(jīng)根與囊壁鑒別，進(jìn)行神經(jīng)根袖套塑形時(shí)不易出現(xiàn)過緊使神經(jīng)卡壓；④囊腫壁切除后遺留有大的空腔，如不進(jìn)行處理，隨著腦脊液沖擊易于復(fù)發(fā)，所以我們選擇組織相容性好、易于獲得的自體碎塊脂肪填塞，消滅死腔減少復(fù)發(fā)空間，降低感染率，并能對(duì)結(jié)扎后的交通口起到支撐作用，并且周圍組織不易形成瘢痕造成神經(jīng)粘連[9]，在術(shù)后復(fù)查中，由于脂肪在核磁檢查中的特殊影像信號(hào)(短T1、長T2)，易于顯示術(shù)后囊腫切除情況及周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)(見圖3、4)。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥

在顯微鏡及電生理監(jiān)測(cè)下并未發(fā)生神經(jīng)根損傷，術(shù)后出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)麻木，小便無力癥狀多在兩周左右緩解消失；無感染病例；術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率較高，該組有3例發(fā)生傷口愈合不佳合并腦脊液漏，給予及時(shí)腰大池外引流后治愈。后期復(fù)查該組囊腫治愈可靠無復(fù)發(fā)。

綜上所述，隨著顯微神經(jīng)外科發(fā)展、電生理監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用、核磁共振成像的發(fā)展還有手術(shù)設(shè)備不斷更新，使Tarlov囊腫治療效果有了很大提高，通過本組囊腫壁切除加瘺口封閉后脂肪填塞治療，顯示出其臨床效果明顯，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣。