分級管理模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用評價

歐志強(qiáng) 朱慶偉 劉彩霞

【摘要】 目的 觀察分級管理模式在多重耐藥菌（MDROs）醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果。方法 回顧性調(diào)查分析2018年1～12月應(yīng)用分級管理模式前和2019年1～12月應(yīng)用分級管理模式后住院患者的MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率、檢出率、病原菌分布情況、分級管理前后MDROs接觸隔離的正確執(zhí)行率和抗菌藥物合理使用率。結(jié)果 分級管理后MDROs檢出率為26.90%， 低于分級管理前的35.20%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.999， P<0.05）。分級管理前后， MDROs感染病原菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（64.72%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（14.81%）和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（10.30%）為主。分級管理后醫(yī)院感染發(fā)生率0.16%低于分級管理前的0.25%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.184， P<0.05）。分級管理后的MDROs接觸隔離的正確執(zhí)行率為87.53%， 高于分級管理前的78.85%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.361， P<0.05）。分級管理后抗菌藥物的合理使用率為79.18%， 高于分級管理前的68.67%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.593， P<0.05）。結(jié)論 分級管理模式可以明顯提高M(jìn)DROs感染接觸隔離的正確執(zhí)行率和抗菌藥物合理使用率， 降低MDROs的檢出率和醫(yī)院感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 分級管理模式;多重耐藥菌;醫(yī)院感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.075

多重耐藥菌是指細(xì)菌對臨床使用的≥3類抗生素同時表現(xiàn)出耐藥性， 主要由于細(xì)菌的適應(yīng)性突變和過度使用抗感染藥物引起。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用， MDROs感染呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢， 已經(jīng)成為醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的重點(diǎn)[1]。目前， 國內(nèi)采取了多學(xué)科協(xié)作、集束化管理等多種防控措施控制MDROs感染的發(fā)生， 取得了一定的效果， 但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以達(dá)到臨床預(yù)期[2]。分級管理模式可以在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院層面和科室層面兩級管理體制， 兩者各司其職， 有助于規(guī)范和落實(shí)科室防控工作的進(jìn)行。既往研究將分級管理模式應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理人力資源配置、急診分診等中， 發(fā)現(xiàn)分級管理模式可以明顯提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度[3， 4]。但分級管理模式在MDROs感染控制中的應(yīng)用模式和效果尚不清楚。因此， 本研究觀察分級管理模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性調(diào)查分析2018年1月～2019年12月在本院確診的MDROs住院患者， 以2018年1～12月確診的MDROs感染患者為分級管理前， 2019年1～12月確診的MDROs感染患者為分級管理后。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》中制定的MDROs標(biāo)準(zhǔn)[5];研究方案符合倫理學(xué)的基本要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。

1. 3 方法 分級管理前采取常規(guī)的管理模式進(jìn)行MDROs感染的防控， 包括嚴(yán)格消毒隔離、執(zhí)行手衛(wèi)生、做好個人防護(hù)等。分級管理后采用分級管理模式， 具體措施如下：①將醫(yī)院分為醫(yī)院級別和科室級別， 醫(yī)院級別由醫(yī)院感染委員會制定相應(yīng)的規(guī)章流程制度， 并感染管理科實(shí)行督導(dǎo)， 科室級別成立感染控制小組， 小組成員包括科室主任、科室護(hù)長、感控醫(yī)生（主治醫(yī)生以上）及感控護(hù)士（護(hù)師以上）， 負(fù)責(zé)感染防控工作的實(shí)施。②醫(yī)院感染委員會根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況， 制定《MDROs醫(yī)院感染管理制度》、《MDROs醫(yī)院感染控制流程》、《MDROs臨床隔離措施流程》， 并根據(jù)《MDROs感染或定植患者接觸隔離實(shí)踐核查表》進(jìn)行質(zhì)量考核， 不定期的督導(dǎo)科室對上述制度和控制流程的落實(shí)情況。③感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染委員會制定的制度和控制流程組織培訓(xùn)計劃， 培訓(xùn)內(nèi)容包括：法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南、制度流程、接觸隔離、抗生素合理應(yīng)用等， 并對科室人員進(jìn)行現(xiàn)場考核， 落實(shí)MDROs感染的管理制度和控制流程。④科室感染控制小組落實(shí)據(jù)MDROs感染的管理制度和控制流程， 包括MDROs感染/定植患者的安置、診療器械消毒使用、MDROs感染/定植患者的隔離、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范使用抗菌藥物等。⑤科室感控小組按照《MDROs感染或定植患者接觸隔離實(shí)踐核查表》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[6]進(jìn)行核查， 做好控制措施， 降低MDROs的檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率。

1. 4 觀察指標(biāo) 回顧性分析入院病例， 統(tǒng)計分級管理前后MDROs的檢出情況、感染接觸隔離的正確執(zhí)行率、病原菌分布情況、醫(yī)院感染發(fā)生率、抗菌藥物合理使用率。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 分級管理前后MDROs的檢出情況比較 分級管理前共檢出2122株病原菌， 分離MDROs菌株747例;分級管理后共檢出3071株病原菌， 分離MDROs菌株826例。分級管理后MDROs檢出率為26.90%， 低于分級管理前的35.20%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.999， P<0.05）。

2. 2 分級管理前后MDROs感染病原菌的分布 分級管理前后， MDROs感染病原菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（64.72%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（14.81%）和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（10.30%）為主。見表1。

2. 3 分級管理前后的醫(yī)院感染情況比較 分級管理前44783例住院患者中， MDROs醫(yī)院感染113例， 醫(yī)院感染發(fā)生率為0.25%;分級管理后51967例住院患者中， MDROs醫(yī)院感染81例， 醫(yī)院感染發(fā)生率為0.16%。分級管理后醫(yī)院感染發(fā)生率低于分級管理前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.184， P<0.05）。

2. 4 分級管理前后接觸隔離實(shí)踐的執(zhí)行情況比較 分級管理前747例MDROs感染患者正確執(zhí)行接觸隔離589例;分級管理后826例MDROs感染患者正確執(zhí)行723例。分級管理后的MDROs接觸隔離的正確執(zhí)行率為87.53%， 高于分級管理前的78.85%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.361， P<0.05）。

2. 5 分級管理前后抗菌藥物合理使用情況比較 分級管理前747例MDROs感染患者合理使用抗生素513例;分級管理后826例MDROs感染患者合理使用抗生素654例。分級管理后抗菌藥物的合理使用率為79.18%， 高于分級管理前的68.67%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.593， P<0.05）。

3 討論

MDROs感染的預(yù)防與控制是醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)， 受到了臨床醫(yī)師和研究者們的廣泛關(guān)注。近年來， 醫(yī)院采取了ABC分類控制法[6]、持續(xù)改進(jìn)循環(huán)法[7]、知信行模式[8]等多種防控措施， 控制MDROs感染的發(fā)生， 具有一定的效果。然而， 現(xiàn)有的預(yù)防控制措施主要通過控制影響感染的因素， 來降低MDROs感染率， 不足以達(dá)到臨床控制目標(biāo)。分級管理模式可以將醫(yī)院分為醫(yī)院層面和科室層面， 醫(yī)院層面制定相應(yīng)的流程和規(guī)章制度， 監(jiān)督和落實(shí)科室防控工作的進(jìn)行， 科室層面按照醫(yī)院制定的流程落實(shí)防控工作， 各部門明確分工， 相互監(jiān)督， 可以調(diào)動科室工作人員的積極性。但分級管理模式在MDROs感染控制中的應(yīng)用模式和效果尚不清楚。因此， 本研究觀察了分級管理模式在MDROs醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果。

本研究中， 分級管理后MDROs檢出率為26.90%， 低于分級管理前的35.20%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.999， P<0.05）。分級管理后院內(nèi)感染發(fā)生率0.16%低于分級管理前的0.25%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.184， P<0.05）。

分析原因可能是由于分級管理模式將醫(yī)院內(nèi)部分為醫(yī)院級別和科室級別進(jìn)行規(guī)范化管理， 醫(yī)院級別制定了一系列規(guī)章流程制度， 并定期督導(dǎo)實(shí)施情況， 規(guī)范科室工作人員的工作流程， 提高了科室工作人員的積極性和工作質(zhì)量;科室級別按制度及流程落實(shí)MDROs感染的管理， 通過正確執(zhí)行接觸隔離、合理運(yùn)用抗菌藥物， 減少了MDROs的檢出率和醫(yī)院感染率[9]。何泳紅等[10]的研究顯示， 分級管理根據(jù)各級護(hù)理人員的工作實(shí)行分級培訓(xùn)， 可以提高各級護(hù)理人員的專業(yè)能力， 降低醫(yī)院感染的發(fā)生率， 提示分級管理模式可以應(yīng)用于MDROs感染的防控中， 控制MDROs感染的發(fā)生。本研究中， 分級管理前后， MDRO感染病原菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（64.72%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（14.81%）和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（10.30%）為主。提示臨床需結(jié)合抗菌藥物的使用原則， 規(guī)范化抗感染藥物的使用， 共同控制MDROs的產(chǎn)生。本研究中， 應(yīng)用分級管理模式可以明顯提高M(jìn)DROs接觸隔離的正確執(zhí)行率和抗生素的合理使用率， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示分級管理模式模式可以規(guī)范落實(shí)科室防控工作的進(jìn)行， 規(guī)范化抗生素的使用， 減少M(fèi)DROs的產(chǎn)生。

綜上所述， 應(yīng)用分級管理模式可以明顯提高M(jìn)DROs感染患者接觸隔離的正確執(zhí)行率和抗菌藥物合理使用率， 降低MDROs的檢出率和醫(yī)院感染發(fā)生率， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁曉寧. 多重耐藥菌的形成機(jī)理及其防控措施研究進(jìn)展. 中國消毒學(xué)雜志， 2016， 33（8）：792-796.

[2] 譚善娟， 李玲， 邱蔓， 等. 多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合集束化管理對ICU多重耐藥菌感染預(yù)防的效果. 中國感染控制雜志， 2018， 17（2）：156-159.

[3] 池金鳳， 文姝， 阿依努爾， 等. 分級管理模式在基層醫(yī)院護(hù)理人力資源配置中的應(yīng)用. 武警醫(yī)學(xué)， 2019， 30（3）：218-220.

[4] 吳瑋玲， 黎春常. 分級分區(qū)管理模式下急診分診現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析. 護(hù)理學(xué)雜志， 2016， 31（20）：69-71.

[5] 黃勛， 鄧子德， 倪語星， 等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識. 中國感染控制雜志， 2015， 14（1）：1-9.

[6] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015：124.

[7] 朱震宏， 姜艷， 羅德梅. ABC分類控制法在多重耐藥菌感染防控中的應(yīng)用. 臨床檢驗(yàn)雜志（電子版）， 2019， 8（1）：183-184.

[8] 宮晶書， 辛冉. PDCA循環(huán)在醫(yī)院多重耐藥菌管理中的應(yīng)用. 中國感染控制雜志， 2018， 17（3）：256-259.

[9] 荊嬋， 李黎明， 曹永革. 知信行模式在ICU醫(yī)護(hù)人員多重耐藥菌感染防控中的應(yīng)用. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2019， 25（22）：2842-2846.

[10] 何泳紅， 劉艷平， 譚盛宴. 消毒供應(yīng)中心實(shí)施分級管理制度的效果. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2018， 28（22）：3517-3520.

[收稿日期：2020-06-02]