循證護(hù)理在乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用

梁志梅

乳腺癌是一種多發(fā)于乳腺上皮組織的惡性腫瘤,癥狀包括乳暈異常、乳腺腫塊、乳頭溢液等,女性為多發(fā)人群[1]。乳腺癌根治術(shù)在該病治療中效果顯著,但術(shù)后極易因淋巴回流受限、血液循環(huán)不暢等導(dǎo)致出現(xiàn)上肢水腫,引發(fā)肢體功能障礙,需加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉[2]。多數(shù)患者對(duì)自身疾病、手術(shù)、術(shù)后功能鍛煉等知識(shí)認(rèn)知水平低,加上恐懼疼痛等,導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉依從性較低,影響康復(fù)效果。循證護(hù)理屬于循證醫(yī)學(xué)一個(gè)重要分支,重視全面分析護(hù)理過程中存在的問題,查找實(shí)證,以具有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),擬定最佳護(hù)理方案,促進(jìn)患者康復(fù)[3]。本研究探討循證護(hù)理對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者功能鍛煉依從性、康復(fù)效果的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月本院乳腺癌根治手術(shù)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)超聲、CT等檢查確診；行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩清掃術(shù)；女性,意識(shí)清楚；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在明顯上肢畸形、肢體功能障礙、偏癱癥狀；既往存在患側(cè)肢體外傷史；合并肩周炎等關(guān)節(jié)病變；合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知意識(shí)障礙；妊娠、哺乳期婦女。將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組年齡25～67歲,平均(54.62±4.84)歲；病程5個(gè)月～3年,平均(1.58±0.52)年；TNM分期：Ⅰ期34例,Ⅱ期41例。研究組年齡25～65歲,平均(54.49±4.75)歲；病程5個(gè)月～3年,平均(1.52±0.49)年；TNM分期：Ⅰ期36例,Ⅱ期39例。兩組患者年齡、病程、TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括密切觀察病情,提供安靜、溫馨、舒適的病房環(huán)境,口頭宣教或發(fā)放紙質(zhì)材料宣教,介紹疾病、手術(shù)、術(shù)后功能鍛煉等知識(shí),術(shù)后并發(fā)癥早期觀察、預(yù)防等。研究組實(shí)施循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理,內(nèi)容包括：

1.2.1 明確循證問題 成立專業(yè)護(hù)理小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),定期組織組員進(jìn)行循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理內(nèi)容、流程等培訓(xùn),確保可熟練掌握；小組根據(jù)患者實(shí)際情況,結(jié)合既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),確定循證問題,即術(shù)后功能鍛煉依從性影響因素、上肢功能鍛煉方式選擇。

1.2.2 總結(jié)循證證據(jù) 根據(jù)循證問題,檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù),查找與問題相關(guān)資料,總結(jié)循證證據(jù)。術(shù)后功能鍛煉依從性影響因素循證證據(jù)包括心理、認(rèn)知、家庭支持度、功能鍛煉復(fù)雜性及長(zhǎng)期性等。上肢功能鍛煉方式選擇循證證據(jù)包括：利用三角肌、肱二頭肌、背闊肌、肱三頭肌作用,對(duì)已切除胸大肌、胸小肌、腋下組織作用進(jìn)行替代；指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈腕、臂伸、爬墻等運(yùn)動(dòng),鍛煉肢體,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

1.2.3 完善護(hù)理措施 (1)護(hù)理評(píng)估。制訂術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃前,全面評(píng)估患者年齡、職業(yè)、心理、認(rèn)知、手術(shù)方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等,根據(jù)其實(shí)際情況制訂針對(duì)性功能鍛煉方案。(2)多元化健康教育。根據(jù)患者實(shí)際情況,采用一對(duì)一指導(dǎo)；由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員將疾病健康知識(shí)制作成PPT,經(jīng)多媒體播放；出院后每周在微信群內(nèi)推送2篇乳腺癌術(shù)后功能鍛煉文章,每周五17:00～18:00在群內(nèi)進(jìn)行集體宣教等方式進(jìn)行健康教育,介紹疾病、手術(shù)、術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容等。(3)心理護(hù)理。針對(duì)疾病、治療引發(fā)心理壓力患者,護(hù)士積極主動(dòng)與其溝通,告知其不良心理對(duì)預(yù)后的影響,介紹成功治療案例,以增強(qiáng)其自信心；針對(duì)手術(shù)所致軀體形象改變引發(fā)心理壓力者,鼓勵(lì)家屬、朋友等積極安撫患者,幫助其正視疾?。会槍?duì)擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用引發(fā)心理壓力患者,向其介紹醫(yī)院社保、水滴籌等政策。(4)家庭支持。指導(dǎo)家屬站在患者角度思考問題,并感受其對(duì)愛、支持的需求,與其分享內(nèi)心情感、想法；采用安慰、關(guān)愛方式,如陪伴、擁抱、安撫等,向患者表達(dá)內(nèi)心思想,使其感受來自家人的關(guān)愛；認(rèn)真傾聽患者表達(dá),注意非語(yǔ)言行為,注意體會(huì)“弦外音”,真誠(chéng)對(duì)待患者；提供其喜愛的小說、歌曲或電視節(jié)目等,緩解不良心理。(5)上肢功能鍛煉方式。術(shù)后24 h內(nèi)做好患肢制動(dòng)護(hù)理；術(shù)后2～3 d,由責(zé)任護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行患側(cè)上肢被動(dòng)活動(dòng),包括屈肘、伸臂等；術(shù)后4～6 d,床邊坐起,采用患側(cè)手進(jìn)行吃飯、洗臉、刷牙等活動(dòng)；術(shù)后第7～9天,開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),以肩部為中心,均勻前后擺臂；術(shù)后第10～15天,患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行患側(cè)上肢爬墻、轉(zhuǎn)繩等運(yùn)動(dòng),每次爬墻在原有基礎(chǔ)上增加1 cm以內(nèi)；術(shù)后第16天～3個(gè)月,逐漸增加肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸等運(yùn)動(dòng)量；進(jìn)行劃船運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者用患肢做劃船時(shí)手臂前后擺動(dòng)等動(dòng)作。兩組均護(hù)理至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用自制乳腺癌知識(shí)測(cè)試問卷調(diào)查兩組干預(yù)(護(hù)理+治療)前、干預(yù)后(術(shù)后3個(gè)月)健康知識(shí)掌握度,包括病因病機(jī)、術(shù)后功能鍛煉方法、長(zhǎng)期堅(jiān)持功能鍛煉重要性、注意事項(xiàng)等,滿分100分。問卷經(jīng)4名醫(yī)療、護(hù)理專家評(píng)價(jià),評(píng)定者之間一致性0.889,Cronbach’s α系數(shù)為0.864。(2)采用自制問卷調(diào)查兩組患者干預(yù)后術(shù)后功能鍛煉依從性,包括身體鍛煉、注意事項(xiàng)依從性、主動(dòng)尋求建議等,滿分100分。91～100分為完全依從,61～90分為部分依從,0～60分為不依從。依從率為完全依從、部分依從例數(shù)之和占總例數(shù)百分比。問卷經(jīng)4名醫(yī)療專家、護(hù)理專家評(píng)價(jià),評(píng)定者之間一致性為0.889,Cronbach's α系數(shù)為0.871。(3)比較兩組干預(yù)前后患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,采用專用量角器測(cè)量,包括外展、前屈、后伸角度,活動(dòng)度越大表示功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組健康知識(shí)掌握度評(píng)分高于干預(yù)前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較 研究組術(shù)后功能鍛煉依從率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.3 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 干預(yù)前,兩組患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,研究組患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討 論

乳腺癌在臨床上較為常見,危險(xiǎn)因素較多,包括月經(jīng)初潮早、胸部接受過高劑量放射線照射、攜帶與乳腺癌相關(guān)突變基因等[5]。雖然原位乳腺癌無(wú)致命威脅,但隨病情進(jìn)展,一旦乳腺癌細(xì)胞脫落,分離的癌細(xì)胞可隨血液或淋巴液向全身播散,引發(fā)轉(zhuǎn)移,甚至危及生命[6-8]。當(dāng)前,臨床多采用改良根治術(shù)治療,但患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃可能導(dǎo)致局部淋巴管損壞,致使患側(cè)上肢出現(xiàn)不同程度靜脈、淋巴回流障礙,增加上肢腫脹、功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。加強(qiáng)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉在促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量中價(jià)值較高[11]。乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉需長(zhǎng)期堅(jiān)持,部分受認(rèn)知水平低等因素影響,術(shù)后功能鍛煉依從性較低,需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[12]。

循證護(hù)理是一種新型護(hù)理模式,重視在護(hù)理決策中準(zhǔn)確、慎重、明智地運(yùn)用當(dāng)前研究中獲得的最佳證據(jù),綜合考慮患者愿望、價(jià)值及實(shí)際情況,從而為其提供最客觀、最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[13]。本研究中實(shí)施循證護(hù)理,成立專業(yè)循證護(hù)理小組,加強(qiáng)小組成員護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn),可為護(hù)理工作順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)；小組根據(jù)患者實(shí)際情況,提出與其術(shù)后功能鍛煉相關(guān)的循證依據(jù),即術(shù)后功能鍛煉影響因素、上肢功能鍛煉方式選擇,根據(jù)循證問題檢索數(shù)據(jù)庫(kù),查找、整理與問題相關(guān)的證據(jù),進(jìn)行總結(jié)分析,根據(jù)患者實(shí)際情況,制訂針對(duì)性護(hù)理方案,使護(hù)理措施更為科學(xué)、規(guī)范。結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,研究組干預(yù)后健康知識(shí)掌握度評(píng)分較高,說明循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理可更好提升患者健康知識(shí)掌握水平。這是因?yàn)?循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理重視在分析乳腺癌根治術(shù)患者實(shí)際情況及術(shù)后功能鍛煉影響因素等問題同時(shí),將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需要緊密結(jié)合,獲取實(shí)證,以促使護(hù)理措施更具全面性、優(yōu)質(zhì)性,比如實(shí)施多元化健康教育形式,能克服常規(guī)護(hù)理中健康教育形式單一的弊端,更好地幫助患者理解、掌握健康知識(shí)。此外,研究組術(shù)后功能鍛煉依從率高于對(duì)照組,說明循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理還可提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性。循證護(hù)理可提高患者對(duì)健康知識(shí)掌握度,幫助其正確認(rèn)識(shí)術(shù)后功能鍛煉的重要性、鍛煉方法等,利于自覺規(guī)范行為,提高術(shù)后功能鍛煉依從性。表3可見,研究組干預(yù)后患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,說明循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理的實(shí)施還可改善患者康復(fù)效果?？紤]是與循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理可提高患者健康知識(shí)掌握度、改善術(shù)后功能鍛煉依從性等因素有關(guān),利于充分發(fā)揮鍛煉效果,促使患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度盡快恢復(fù)。

綜上所述,乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理中實(shí)施循證證據(jù)總結(jié)下循證護(hù)理效果理想,可提升其健康知識(shí)掌握度,改善術(shù)后功能鍛煉依從性,促進(jìn)患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。