游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中的應(yīng)用效果

顧仕林 梁丹 王成 鄭有卯

手是人勞動(dòng)的重要器官，暴露面積較大，手部燒傷率約44.0%［1-2］。皮瓣移植是手部燒傷患者常用的治療方法，不僅能實(shí)現(xiàn)手部皮膚缺損修復(fù)，亦可重建患者感覺功能［3］。股前外側(cè)皮瓣游離移植是燒傷患者中常用的皮瓣，但該皮瓣移植后成活率較低，手部外觀較差，難以達(dá)到預(yù)期治療效果［4］。臂外側(cè)下部皮瓣廣泛用于上肢皮膚缺損的修復(fù)，但對(duì)手部燒傷患者應(yīng)用較少［5］。本文探討游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年12月至2019年1月手部燒傷患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手部燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）符合皮瓣移植治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；（3）意識(shí)清楚，能與醫(yī)師溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、凝血功能異常；（2）認(rèn)知功能障礙、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重肝腎異?；虬橛衅髻|(zhì)性疾病者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組39例，男21例，女18例；年齡18～62歲，平均年齡（43.68±5.72）歲；燒傷至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均（3.59±0.51）d；皮膚缺損面積9cm×5cm～5cm×3cm，平均（6.23±1.05）cm2。伴肌腱缺損9例，伴骨折12例。觀察組39例，男20例，女19例；年齡17～63歲，平均年齡（44.11±5.79）歲；燒傷至手術(shù)時(shí)間1～8d，平均（3.61±0.53）d；皮膚缺損面積10cm×4cm～5cm×5cm，平均（6.41±1.09）cm2；伴肌腱缺損10例，伴骨折13例。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：給予股前外側(cè)皮瓣游離移植。對(duì)燒傷手部進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，確定受區(qū)動(dòng)靜脈與皮神經(jīng)情況；根據(jù)手部燒傷部位、燒傷大小設(shè)計(jì)合適形狀的皮瓣。從皮瓣外緣切開皮膚，從深筋膜淺層將皮瓣掀起，確定皮膚穿支血管，切開深筋膜，完成穿支血管肌段、源血管分離，然后將皮瓣內(nèi)緣皮膚切開（皮瓣制作過程中最大限度保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)），將皮瓣內(nèi)緣皮膚切開，沿著深筋膜淺層將皮瓣掀起，充分游離制備皮瓣，待血管蒂長(zhǎng)度、皮神經(jīng)長(zhǎng)度滿足要求后離斷，縫合獲得的皮瓣與受區(qū)皮瓣，顯微鏡下完成血管吻合，幫助患者修復(fù)受區(qū)皮神經(jīng)，而供區(qū)直接進(jìn)行切口縫合［7］。（2）觀察組：采用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣移植。手術(shù)前對(duì)燒傷手部進(jìn)行常規(guī)清理，確定燒傷是否造成動(dòng)靜脈、皮神經(jīng)損傷，結(jié)合患者手部燒傷形狀、大小設(shè)計(jì)相關(guān)皮瓣，從皮瓣后緣將皮膚切開，然后切開組織、深筋膜后掀起皮瓣后緣，充分暴露穿支血管，進(jìn)入皮瓣并完成肱三頭肌外側(cè)頭分離，暴露外側(cè)肌間間隔內(nèi)橈側(cè)副動(dòng)脈后支，在最遠(yuǎn)端皮膚穿支血管遠(yuǎn)端完成橈側(cè)副動(dòng)脈后支結(jié)扎，上述操作完畢后結(jié)扎并切斷橈側(cè)副動(dòng)脈前支，繼續(xù)向近端游離并到達(dá)橈側(cè)副動(dòng)脈主干，切開皮瓣前緣皮膚、皮下組織、深筋膜，在橈側(cè)副動(dòng)脈后支部位將皮瓣掀起，充分游離后離斷，并與受區(qū)進(jìn)行縫合，完成血管吻合，幫助患者修復(fù)受區(qū)皮神經(jīng)，而供區(qū)直接進(jìn)行切口縫合。術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、抗休克及保護(hù)臟器功能等，觀察皮瓣成活情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組術(shù)后15d皮瓣成活率；術(shù)后感染、手部攣縮、血腫、感染及瘢痕形成發(fā)生率［8］。（2）采用VAS量表對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d及15d疼痛進(jìn)行評(píng)估，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯［9］。（3）對(duì)患者外觀、活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)：移植皮瓣成活，功能活動(dòng)良好，創(chuàng)緣膚色良好；良：皮瓣、創(chuàng)緣接近正常，瘢痕寬度0.5～1.0cm；可：創(chuàng)緣起源膚色正常，瘢痕寬度＞1.0～2.0cm；差：創(chuàng)面瘢痕增生，瘢痕寬度 ＞2.0cm［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣成活及并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩組皮瓣成活及并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 3d 5d 15d觀察組 39 5.84±0.52 1.25±0.51 3.52±0.61 2.31±0.46 0.69±0.12對(duì)照組 39 5.83±0.51 1.26±0.52 5.61±0.57 4.19±0.49 3.41±0.25組間 F=4.089 P=0.036時(shí)間 F=5.291 P＜0.021組間×?xí)r點(diǎn)間 F=6.131 P=0.035

2.3 兩組患者外觀與活動(dòng)功能及治療3個(gè)月后優(yōu)良率比較 見表3。

表3 兩組患者外觀與活動(dòng)功能比較［n（ %）］

3 討論

手是人體最為重要的功能活動(dòng)部位之一，由于勞動(dòng)、工作需要暴露機(jī)會(huì)必然較高，導(dǎo)致手部燒傷發(fā)生率亦較高，影響患者外觀及生活質(zhì)量［11］。目前，臨床上對(duì)于手部燒傷患者的治療主要以創(chuàng)面治療及功能恢復(fù)為主，但患者治療過程中選擇何種皮瓣移植缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［12］。股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)皮瓣，具有使用范圍廣、治療效果理想等優(yōu)點(diǎn)。但由于手部位置特殊，導(dǎo)致該皮瓣成活率較低，影響患者修復(fù)后外觀［13］。

近年來，游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣在手部燒傷患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本資料顯示，觀察組皮瓣成活率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后感染、手部攣縮及瘢痕形成發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明將游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能提高皮瓣成功率，并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于患者恢復(fù)。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣是以臂外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)為主，該皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、供區(qū)損傷小，能直接閉合等優(yōu)點(diǎn)，且該皮瓣具有良好的質(zhì)地，是前壁、手部中、小創(chuàng)面皮膚缺損的首選皮瓣。既往研究表明［14］：游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能促進(jìn)燒傷部位感覺功能恢復(fù)，且皮瓣在制備過程中對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有助于減輕患者疼痛。本資料中，觀察組與對(duì)照組術(shù)后3d、5d、15d VAS評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3d、5d、15d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能減輕患者疼痛，鞏固手術(shù)效果，能促進(jìn)手功能的恢復(fù)。外觀是手部燒傷患者中重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅能反映皮瓣的成活情況，亦可反映手部燒傷患者修復(fù)后的恢復(fù)情況［15］。本資料中，兩組手部創(chuàng)面愈后外觀、功能均得到明顯改善，觀察組治療后3個(gè)月優(yōu)良率為94.77%高于對(duì)照組71.79%（P＜0.05），表明游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣能提高手部燒傷患者修復(fù)后外觀，有助于降低手燒傷后畸形愈合、功能障礙發(fā)生率。但手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者病情評(píng)估，了解患者燒傷的原因、燒傷的性質(zhì)，是否傷及神經(jīng)或骨骼等，根據(jù)檢查結(jié)果制定詳細(xì)的治療方案，避免或降低患者二次手術(shù)。

綜上所述，游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣用于手部燒傷患者中能提高皮瓣成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于減輕患者疼痛，可獲得良好的外觀與活動(dòng)功能，值得推廣應(yīng)用。