全身麻醉下膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐誘因和預防

沈凌 馮燕 陳潔 金愛東 陳姝怡 呂碧芳

關節(jié)置換術是治療終末期膝關節(jié)疾病的有效方式，可有效緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，手術量有逐年上升趨勢［1］。術后惡心嘔吐（PONV）是膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率達20%～83%，嚴重影響患者主觀感受，明顯降低患者術后滿意度［2］。嚴重PONV可導致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、貧血加重，甚至顱內(nèi)壓增高等，直接影響膝關節(jié)置換患者術后早期下床活動，嚴重影響患者早期功能鍛煉，減慢術后康復進程［3］。本文分析全身麻醉下膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐發(fā)生的誘因，同時評估術后早期進行咀嚼運動降低惡心嘔吐發(fā)生率的作用及安全性，以期找到一種簡便、經(jīng)濟、實用的干預方案，促進患者術后的舒適感提高和快速康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院全身麻醉下行膝關節(jié)置換術患者192例，其中男86例，女106例；年齡29～87歲，中位年齡63（48，75）歲。（1）納入標準：①意識清，清醒/鎮(zhèn)靜量表評分為5分，能配合；②膝關節(jié)置換術后；③牙齒牢固，能完成咀嚼口香糖動作；④自愿參加，簽署知情同意書。（2）排除標準：①因語言關系或存在精神疾患而不能充分理解咀嚼口香糖；②評估清醒/鎮(zhèn)靜量表評分≤4分；③任何擬用止吐藥的禁忌證。

1.2 方法 將患者分為對照組（112例）和觀察組（80例），對照組采用常規(guī)護理預防術后惡心嘔吐，觀察組在對照組基礎上采用術后早期咀嚼口香糖預防PONN，患者在評估清醒/鎮(zhèn)靜量表評分為5分（正常音調(diào)呼叫姓名能迅速反應），且患者不嗜睡時，開始咀嚼口香糖，時間15min。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間，術前禁食、禁飲時間；術中激素使用、補液量；術后進食、進飲時間和術后使用昂丹司瓊和PONV等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料為非正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入二分類Logistic回歸分析模型，分析PONV發(fā)生的獨立預測因素，并計算相對危險度（OR）值和95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者各指標比較 見表1。

表1 觀察組與對照組患者各指標比較［M（Q1，Q3）］

2.2 PONV組和非PONV組各指標的比較 見表2。

表2 PONV組和非PONV組各指標比較［M（Q1，Q3）］

2.3 全身麻醉膝關節(jié)置換術患者PONV發(fā)生的多因素分析 手術時間、術前禁飲時間延長及術中使用激素是膝關節(jié)置換PONV發(fā)生的危險因素，術后早期咀嚼口香糖是預防PONV的保護性因素（均P＜0.05）。

表3 192例全麻膝關節(jié)置換術患者PONV相關因素的多因素分析

3 討論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，長期慢性勞損導致的膝關節(jié)疾病發(fā)生率持續(xù)增高，城市人群膝關節(jié)疾病發(fā)病率達49%［1］。由于全膝關節(jié)置換術日益成熟，且能安全和有效重建膝關節(jié)功能，故全膝關節(jié)置換術用于治療膝關節(jié)疾病呈上升趨勢［4］。膝關節(jié)置換術后需早期行關節(jié)功能鍛煉，但術后易出現(xiàn)PONV，從而影響患者康復［5］。因此，揭示膝關節(jié)置換術后PONV發(fā)生的危險因素，同時采用有效的干預手段，對促進手術患者康復具有重要作用。

膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)PONV與諸多因素相關。本資料結果顯示，術前禁食時間長是PONV的危險因素，與既往研究結果一致［6］。長時間禁食不僅不能促進胃排空，還可能會增加胃潴留，增加內(nèi)臟傳入刺激，從而增加PONV的發(fā)生［7］。隨著手術時間延長，術中鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥使用相應增加，藥物直接或間接刺激胃黏膜或近端小腸黏膜，使腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，而刺激信號傳入嘔吐中樞或通過化學感受器觸發(fā)區(qū)啟動嘔吐反射［8］。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)吐作用，通過抑制中樞化學介質(zhì)5-羥色胺的釋放，降低作用于催吐化學感受器5-羥色胺濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用［2］。但手術患者處于應激狀態(tài)，胃腸道功能處于亢奮狀態(tài)，使用激素也可以破壞和損傷胃黏膜功能，易誘發(fā)PONV［9］，本資料結果也證實這一點。

為了減少PONV的發(fā)生率，同時兼顧手術的安全性和有效性，從而通過改變手術時間、術前禁食時間和術中使用激素頻率改善PONV非常困難。因此，減少PONV發(fā)生是術后管理的重點。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會《麻醉后恢復指南》里推薦“若患者存在PONV的預防或治療指征，應使用止吐藥；必要時，可多種止吐藥聯(lián)合使用”［10］。本組病例術后使用昂丹司瓊進行止吐，同時術后早期通過咀嚼口香糖等一類“假飼”運動改善PONV癥狀。胃液的分泌不是食物刺激胃的結果，而是通過大腦神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)所致，“假飼”運動可以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，從而促進腸功能恢復，進而抑制或降低PONV的發(fā)生［11］。婦科宮腔鏡手術后，麻醉復蘇15min開始咀嚼口香糖可以顯著降低PONV發(fā)生的風險［12］。澳大利亞墨爾本大學Darvall等指出咀嚼口香糖治療女性患者腹腔鏡或乳腺手術后PONV的效果，與昂丹司瓊相當［13］。多因素分析也證實早期咀嚼運動確實可以降低膝關節(jié)置換術后患者PONV發(fā)生的風險。