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    輸尿管支架管培養(yǎng)對輸尿管軟鏡術后尿源性膿毒血癥的診斷價值

    2020-10-10 02:16:40周文霞沈俊文
    浙江臨床醫(yī)學 2020年9期
    關鍵詞:尿源毒血癥軟鏡

    周文霞 沈俊文*

    在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后諸多并發(fā)癥中,尿源性膿毒血癥暴發(fā)快、危害大[1-2]。短期內(nèi)炎癥指標快速上升或者絕對值明顯增大的患者,暴發(fā)尿源性膿毒血癥的風險高于炎癥因子正常水平的患者[3-4]。但對于致病菌的診斷,依然依靠中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果。在術前中段尿培養(yǎng)陰性,輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染的風險和尿源性膿毒血癥概率依然不低。Roushani[5]研究報道,術前尿培養(yǎng)陰性,術后暴發(fā)感染率為25.5%,而Shoshany[6]研究報道為11.7%。臨床上迫切需要特異性更好的診斷方法。本文探討術前預置輸尿管支架管培養(yǎng)對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的診斷價值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2017年7月至2018年12月本院行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石手術患者465例,符合腎結石合并膿腎148例,其中8例患者存在術前腎功能異常,1例患者為馬蹄腎,1例患者為海綿腎,最后納入138例患者。膿腎診斷標準:輸尿管軟鏡術中可見腎盂尿液明顯渾濁或者腎盂腔內(nèi)可見明顯膿胎,入組患者均需術前預置輸尿管支架管14d,術前均行中段尿培養(yǎng),培養(yǎng)結果陰性患者行輸尿管軟鏡手術治療。納入標準:(1)腎功能水平正常;(2)術前無體溫升高,或者其他感染的跡象,或者感染得到控制;(3)年齡>18 周;(4)無明顯腎積水或輕度腎積水(B超提示:腎盂擴張<20mm)。排除標準:(1)中重度腎積水(B超提示:腎盂擴張>20mm);(2)因術中操作困難行開放手術者;(3)腎功能不全患者;(4)存在腎畸形如馬蹄腎、孤立腎、海綿腎患者及移植腎患者;(5)長期使用免疫抑制藥物的患者;(6)精神障礙患者;(7)合并心、肝、肺等原發(fā)性嚴重疾病者。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

    1.2 方法 (1)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術:所有患者行術前常規(guī)處理,氣管插管全身麻醉后取結石位,STORZ輸尿管硬鏡下取出輸尿管支架管,置入導絲并放置輸尿管引導鞘,改用olympus電子軟性輸尿鏡沿輸尿管引導鞘進入腎盂腔內(nèi),觀察腎盂內(nèi)各個腎盞,明確腎結石位置,判斷是否存在膿腎,采用鈥激光(0.8J,30Hz)粉碎結石至<0.3cm,使用套石網(wǎng)籃取出部分較大結石,留置輸尿管支架管和導尿管,術畢。(2)輸尿管支架管培養(yǎng):入組患者在置入輸尿管支架(Bard公司,F(xiàn)6,輸尿管支架管)術后14d,進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術,術中取出輸尿管支架,在無菌操作條件下,將輸尿管支架管分取3段,即膀胱段、輸尿管中段、腎臟段各約1cm,分別置于10ml滅菌生理鹽水試管內(nèi),在旋渦儀上30s洗脫生物膜,取得洗脫液體。取洗脫液于瓊脂平板接種,孵育溫度控制在35℃左右,時間約為30h,對細菌進行培養(yǎng)分離,培養(yǎng)完成后應用全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行分離菌操作,使用API細菌鑒定條進行細菌鑒定。同一個患者輸尿管支架管三個部位標本均行培養(yǎng),存在一個或者多個標本培養(yǎng)陽性,即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陽性;三個標本培養(yǎng)均為陰性,即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陰性。(3)尿源性膿毒血癥的診斷標準:參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會于2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[7]中關于膿毒血癥的診斷標準:①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mmHg,或患者需要機械通氣維持體征;④白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細胞百分比>10%。滿足兩個診斷標準,即可診斷為尿源性膿毒血癥。(4)分組標準:觀察患者從手術結束至出院時間,根據(jù)患者是否出現(xiàn)尿源性膿毒血癥,分成膿毒血癥組(A組)和非膿毒血癥組(B組),記錄兩組患者輸尿管支架管培養(yǎng)結果、年齡、性別、有無糖尿病、術前尿培養(yǎng)結果、腎結石最大直徑、手術時間、結石成分(感染性結石或非感染性結石)、術中是否存在輸尿管、腎盂損傷等(依據(jù)術中軟鏡下判斷,是否存在輸尿管狹窄、輸尿管損傷或傷及腎盂腎盞)。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,采用Kappa計算兩者一致性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

    2.2 輸尿管支架管培養(yǎng)結果和術后發(fā)生膿毒血癥結果比較 輸尿管支架管培養(yǎng)結果對術后發(fā)生膿毒血癥的診斷特異度67.9%,靈敏度81.5%,陽性預測值38.6%,陰性預測值91.4%,準確性69.6%,兩組診斷差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),兩者一致性評分Kappa=0.323。見表2。

    表1 兩組患者一般情況比較(n)

    表2 輸尿管支架管培養(yǎng)結果和術后發(fā)生膿毒血癥結果比較(n)

    2.3 不同段輸尿管支架管培養(yǎng)結果比較 A組22例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中,同一患者1處培養(yǎng)陽性17例(均為腎臟段培養(yǎng)陽性),同一患者2處培養(yǎng)陽性3例(均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽性),同一患者3處培養(yǎng)陽性為2例(腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽性);B組35例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中,同一患者1處培養(yǎng)陽性33例(28例為腎臟段培養(yǎng)陽性,1例為輸尿管培養(yǎng)陽性),同一患者2處培養(yǎng)陽性3例(均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽性),同一患者3處培養(yǎng)陽性2例(為腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽性),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。57例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中,腎臟段培養(yǎng)陽性55例,輸尿管段培養(yǎng)陽性11例,膀胱段培養(yǎng)陽性4例,腎臟段培養(yǎng)陽性人數(shù)遠大于其他兩個部位。常見培養(yǎng)結果為:多重耐藥的大腸埃希菌、糞腸球菌、鏈球菌、白色念珠菌等。

    3 討論

    在輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術后,發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素,常見原因,如合并膿腎、手術時間、腎盂灌注壓力高,或存在術后梗阻性腎病等原因[8-12]。早期有效判斷這類患者術后暴發(fā)感染的風險,具有重要的臨床價值。如術前存在輸尿管結石合并中重度腎積水,則患者在圍手術暴發(fā)感染的風險明顯高于無腎積水的輸尿管結石或腎結石患者[13]。通過術前預置輸尿管支架管解除輸尿管梗阻,降低圍手術感染風險[14-15]。但結合臨床工作中,有少部分患者輸尿管結石較大,輸尿管支架管無法通過輸尿管結石,輸尿管支架管無法起到引流腎盂尿液、降低腎盂內(nèi)壓的效果。因此,為規(guī)避輸尿管結石合并中重度腎積水這類因素對于本研究結果的干擾,入組患者均為腎結石合并輕度腎積水或無明顯腎積水,輸尿管結石的患者不在本次研究范圍內(nèi)。

    目前對于輸尿管軟鏡術后暴發(fā)尿源性膿毒血癥致病菌檢測手段有限,采用輸尿管支架管培養(yǎng)是對目前臨床檢測的一個有效補充。術前尿培養(yǎng)陰性,是開展輸尿管軟鏡手術治療的前提條件,部分術前尿培養(yǎng)陰性的患者在術后仍有明顯的感染跡象,少部分患者進展為尿源性膿毒血癥[16]。其中,一個重要原因是,尿培養(yǎng)標本為中段尿,主要反映膀胱內(nèi)的尿液菌群變化,但輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染和膿毒血癥的致病菌可來自腎盂尿液,甚至腎結石本身[17]。因此,單純中段尿培養(yǎng)對于致病菌檢測效能較低。其次,輸尿管支架管在患者體內(nèi)預置14d后,輸尿管支架管表面會形成生物膜[18]。這項研究[18]表明,輸尿管支架管隨著在人體內(nèi)留置時間延長,泌尿系感染的發(fā)生率隨著明顯升高。進一步分析感染的內(nèi)因:腎盂尿液中的細菌會附著在輸尿管支架管表面的生物膜上進行繁殖,時間越久,細菌繁殖越多。隨著輸尿管支架管表面細菌數(shù)量明顯增加,最終導致泌尿系感染的發(fā)生。因此,對于輸尿管支架管多部位的表面生物膜成分分離培養(yǎng),可以反映腎盂腔內(nèi)、輸尿管腔內(nèi)、膀胱腔內(nèi)的致病菌種類和數(shù)量,相較于術前中段尿培養(yǎng),輸尿管支架管培養(yǎng)能獲得更全面的患者感染風險評估。本資料結果提示,腎臟段培養(yǎng)陽性率明顯高于輸尿管段和膀胱段的培養(yǎng)結果,表明腎臟段檢測效能最為突出,值得重視,同一患者可能存在腎盂腔內(nèi)大量細菌而膀胱內(nèi)細菌很少,這類患者術前中段尿培養(yǎng)多為陰性,但輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染及膿毒血癥的風險較高,需高度警惕。作者認為:(1)術前預置輸尿管支架管,在術中取出輸尿管支架管,并將輸尿管支架管分段送培養(yǎng),并不會對患者產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷,易于操作,也容易獲得患者方理解和同意;(2)輸尿管支架管培養(yǎng)結果一般需要1~3d,因為我們在術中即送培養(yǎng),得到培養(yǎng)結果的時間常早于術后再次復查尿培養(yǎng)或者術后感染的血培養(yǎng)結果,對于臨床抗生素指導價值大于術后尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。(3)輸尿管支架管培養(yǎng)出的菌群并不一定和尿培養(yǎng)的菌群一致,這點需要進一步研究分析原因,但同一段輸尿管支架管2處或3處的培養(yǎng)結果常一致,菌群為同一類型。

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