腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙的中醫(yī)證候聚類分析

陳貴平 褚一鳴 魏星*

外科手術是治療腹部惡性腫瘤疾病最重要以及最常見的方法之一，但手術后患者胃腸道動力會受到一定程度影響，在消化道惡性腫瘤患者術后恢復過程中表現(xiàn)得尤為明顯。其臨床主要癥狀有腹痛腹脹、肛門停止排氣、腸道積液積氣擴張等，無法進行腸內營養(yǎng)，增加術后吻合口漏發(fā)生。有文獻報道，中醫(yī)藥在治療腹部惡性腫瘤患者術后胃腸功能障礙方面臨床療效好、副作用較少等優(yōu)點［1］。目前，術后胃腸功能障礙的中醫(yī)證型其分型方法存在不小爭議，絕大多數(shù)情況下根據(jù)醫(yī)者的臨床經驗進行分型，缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。本文探討腹部惡性腫瘤患者術后胃腸功能障礙的中醫(yī)證型，為臨床辨證論治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2017年3月本院行腹部腫瘤術后且符合術后胃腸功能障礙診斷患者80例。腫瘤診斷標準根據(jù)《中國常見惡性腫瘤診療規(guī)范》［2］中的惡性腫瘤診斷標準。術后胃腸功能障礙診斷標準［3］：手術后＞72h肛門無排氣、排便，可伴腹脹腹痛等不適，并排除吻合口瘺、腹腔膿腫等相同癥狀的并發(fā)癥。納入標準：（1）性別男女不限，20歲≤年齡≤80歲；（2）麻醉方式為全身麻醉；（3）擇期腹部惡性腫瘤手術；（4）符合術后胃腸功能障礙的診斷標準；（5）簽知情同意書。排除標準：（1）手術時間＜2h或＞6h；（2）患者與家屬對本次研究高度敏感，難以溝通配合者；（3）有煙酒或藥物濫用史；（4）術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或嚴重感染；（5）合并心腦血管、肝、肺、腎以及血液系統(tǒng)等其他重要臟器相關病史；（6）有精神疾病者。

1.2 方法 （1）一般資料調查表：包括：①人口學特征：年齡、性別、病歷號、聯(lián)系方式、住院時間、既往史、家族史、過敏史等。②疾病相關信息：診斷、腫瘤分期等。③手術相關信息：手術名稱、手術方式、麻醉方式、手術時長、出血量以及術后診斷等。：（2）中醫(yī)證候表：依據(jù)國家標準局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語——證候部分》［4］、高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學》［5］等相關中醫(yī)證候的臨床指南，并由副高及以上職稱中醫(yī)師討論決定，篩選中醫(yī)四診信息采集條目，從而編制中醫(yī)證候采集表。（3）信息釆集：由副高及以上中醫(yī)師按照中醫(yī)四診收集符合納入標準患者的臨床資料，根據(jù)調查表內容詳細詢問患者及其家屬、體格檢查及觀察，每項問題結束后將調查內容及時、完整、準確、清晰地填入調查表，如患者提供的信息前后不一致，取首次回答結果填入表中，確保所有調查表填寫準確完整。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。描述性統(tǒng)計分析包括頻數(shù)、百分比、均數(shù)在內的臨床資料，其中證候資料采用聚類分析方法，將出現(xiàn)頻率≤10%的癥候信息條目剔除，并根據(jù)臨床特征和相關文獻資料歸納整理腹部惡性腫瘤術后中醫(yī)證型以及其分布特征。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共入組患者80例，男51例，女29例；年齡24～79歲，平均（64.51±4.36）歲。其中，剖腹行胃癌根治術（包括全胃和遠端胃）28例、腹腔鏡下胃癌根治術（包括全胃和遠端胃）13例、剖腹結直腸癌根治術21例、腹腔鏡下結直腸癌根治術15例、剖腹行胰十二指腸切除術3例、患者手術時長2～3h 42例，3～4h 25例，4～6h 13例。術后腫瘤分期（TMN分期）Ⅰ期12例、Ⅱ期19例、Ⅲ期44例、Ⅳ期5例。

2.2 中醫(yī)證型聚類分析 將中醫(yī)四診的臨床信息轉化為統(tǒng)計二分類變量（0=無，1=是），建立中醫(yī)四診信息數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析各變量指標出現(xiàn)的陽性頻率，排除出現(xiàn)頻率＜10%的癥狀指標，將余下46個癥狀按N1～N46編號，分別按照2，3，4，5，6類進行聚類分析，根據(jù)實用性這一基本原則，結合臨床經驗及相關文獻確定中醫(yī)證型。

2.3 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙四診信息頻數(shù)分布 見表1。

2.4 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙中醫(yī)證型 見表2。

2.5 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙證型分布特點 見表3。

表1 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙癥狀分布表

表2 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙的中醫(yī)證型

表3 腹部惡性腫瘤術后胃腸功能障礙的中醫(yī)證候分布情況

3 討論

近年來，隨著快速康復外科（ERAS）的興起與逐步開展，目前多數(shù)學者已認識到，腹部手術術后胃腸功能障礙的恢復是決定患者術后快速康復可否順利進行的核心環(huán)節(jié)，早期干預對其進行預防和治療尤為重要。

現(xiàn)代循證醫(yī)學認為，患者術后出現(xiàn)胃腸功能障礙是多因素多系統(tǒng)相互作用的結果，如圍手術期用藥，神經反射，胃腸道激素，小腸肌層炎癥反應等［6］。目前，對于腹部手術患者術后出現(xiàn)胃腸功能障礙尚無確切統(tǒng)一的臨床治療方案，如依靠患者自然恢復，通常需2～4d，對于高齡、有合并癥，手術創(chuàng)傷較大的患者所需時間更長，缺乏確切的主動干預措施促進患者術后胃腸動力的恢復。根據(jù)中醫(yī)辨證論治及整體觀念的系統(tǒng)理論，大量的臨床數(shù)據(jù)與實驗研究表明，中醫(yī)藥在腹部惡性腫瘤患者術后胃腸道功能障礙中的應用具有一定的優(yōu)勢［1］。

中醫(yī)藥對于治療胃腸道功能障礙的相關研究目前仍在不斷進行，其中大承氣湯等通里攻下方藥［7］，臨床治療效果較好。大承氣湯主要用于里實熱證及其相關的部分胃腸道疾病，尤其是急腹癥，具有確切的療效，能夠提高急腹癥非手術治療的成功率及減少手術比例，同時也能促進其術后胃腸道功能的早期快速恢復。但大承氣湯主要用于陽明腑實，證見脘腹痞滿脹痛，熱結旁流或大便不通，神昏譫語等臨床證型，臨床證據(jù)需觀察到“痞、滿、燥、實、堅”。而實踐中，絕大多數(shù)的擇期手術患者其術后胃腸功能障礙以惡心、納差、腹脹、乏力等癥狀為主，因此并不具備大承氣湯所主的熱結腑實相關表現(xiàn)，若術后貿然使用，不辨脈證，與中醫(yī)辨證論治理論相違背。因此，大承氣湯其實不適用于絕大多數(shù)擇期手術術后出現(xiàn)的胃腸功能障礙。建立系統(tǒng)完整的術后胃腸功能障礙的辯證論治方案，提高中醫(yī)藥的療效很有必要。

本資料結果提示，術后胃腸功能障礙“痞、滿、燥、實、堅”為主，氣陰兩虛和氣滯血瘀其次，脾虛濕阻最低。綜上所述，腹部惡性腫瘤患者術后胃腸功能障礙以虛證為主，虛實夾雜，其病位主要在脾，腎，兼以氣、血、陰、濕、瘀等病理因素。通過辨證分析初步得出腹部惡性腫瘤患者術后胃腸功能障礙的臨床中醫(yī)證型，結果有一定的臨床參考價值。希望在術后胃腸功能障礙這個領域今后能有更多以及更深入的研究，從而探索出一套更加規(guī)范系統(tǒng)的中醫(yī)證候標準以指導臨床治療。