QTc間期早期預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者預(yù)后的價(jià)值

楊雪林 潘群婕 陳徐斌

重型顱腦損傷（STBI）是急診科的常見(jiàn)急重癥，具有高致殘率及高致死率特點(diǎn)［1］。在急診臨床工作中，早期對(duì)STBI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并快速評(píng)估預(yù)后顯得十分重要［2］。顱腦損傷患者可引起心臟內(nèi)在結(jié)構(gòu)或者功能上的改變，導(dǎo)致血壓、心肌酶及心電圖（ECG）等異常［3］，臨床上稱(chēng)為“腦心綜合征”，且病情程度越重，發(fā)生率越高。作者通過(guò)收集STBI患者ECG資料，記錄QTc間期，分析QTc間期與STBI的相關(guān)性，以期為臨床醫(yī)師提供簡(jiǎn)單方便的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年6月本院STBI患者126例，納入患者GCS評(píng)分≤8分。排除：①既往有心血管系統(tǒng)病史；②既往有肺部惡性腫瘤病史；③既往有慢性臟器功能衰竭病史；④伴有其他臟器致死性損傷。最后共納入94例患者。其中，男65例，女29例；平均年齡（45.9±10.8）歲。死亡38例，死亡率40.4%。ECG異?；颊?9例，異常率84.0%，其中T波改變56例，異常Q波18例，ST段改變53例，心律失常65例，QTc間期延長(zhǎng)44例。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）收集資料：收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、外傷-就診時(shí)長(zhǎng)、平均動(dòng)脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、NSE、GCS評(píng)分及心肌酶譜值等；所有患者均在入急診科就診時(shí)完善一次ECG檢查并記錄各指標(biāo)。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活組及死亡組，比較兩組的指標(biāo)情況。（2）檢測(cè)儀器：患者檢查所用的ECG機(jī)均為同一臺(tái)機(jī)器（深圳理邦醫(yī)療儀器股份有限公司，EDAN SE-1201）；心肌酶譜檢測(cè)機(jī)為美國(guó)強(qiáng)生公司VITROS5600全自動(dòng)生化分析儀；NSE檢測(cè)機(jī)為雅培公司C701全自動(dòng)生化分析儀。（3）檢測(cè)指標(biāo)及正常參考值：QTc間期是按心率校正的QT間期，常用Bazetts公式，計(jì)算方法為QTcB=QT/（√RR），RR為標(biāo)準(zhǔn)化的心率值，根據(jù)60除以心率得到［4］，QTc間期≥440ms被視為延長(zhǎng)［5］；ST段改變?yōu)門(mén)段抬高或壓低0.1mV；T波改變?yōu)橹绷?，倒置；心律失常包括房顫、房撲、室上性心?dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等；異常Q波為寬度超過(guò)0.4ms或深度超過(guò)相同導(dǎo)聯(lián)上R波峰值的1/4；肌酸激酶（CK）正常值：30～135U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常值：＜16U/L，乳酸脫氫酶（LDH）正常值：313～618U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）正常值 ：＜0.034ng/ml；NSE正常值 ：＜16.3ng/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)估各指標(biāo)對(duì)STBI患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：NSE=神經(jīng)元烯醇化酶；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康評(píng)分；CK=肌酸激酶；CK-MB=肌酸激酶同工酶；LDH=乳酸脫氫酶；cTnI=肌鈣蛋白I；GCS=格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分

項(xiàng)目 存活組 死亡組 t值/χ2值 P值男/女（n） 39/17 26/12 0.016 0.900年齡（歲） 45.11±9.72 50.25±10.47 1.376 0.180外傷-就診時(shí)長(zhǎng)（h） 1.81±0.65 1.97±0.36 0.782 0.441平均動(dòng)脈壓（mmHg） 101.78±7.69 72.33±9.94 9.141 ＜0.001 NSE（ng/ml） 32.50±7.58 52.83±14.99 4.915 ＜0.001 APACHEⅡ評(píng)分 19.72±2.67 25.75±2.73 5.994 ＜0.001 CK（U/L） 261.39±87.38 433.50±135.36 4.245 ＜0.001 CK-MB（U/L） 24.50±6.64 28.17±5.94 1.545 0.134 LDH（U/L） 666.22±246.26 956.42±300.94 2.894 0.007 cTnI（ng/ml） 0.47±0.37 1.17±0.68 3.659 0.001 QTc間期（ms） 421.11±45.19 471.17±22.93 3.532 0.001 QTc間期延長(zhǎng)（n） 19 25 9.230 0.002 T波改變（n） 29 27 3.489 0.062異常Q波（n） 11 7 0.022 0.883 ST段改變（n） 29 24 1.190 0.275心律失常（n） 37 28 0.615 0.433 GCS評(píng)分 6.61±0.98 3.83±0.94 7.743 ＜0.001

2.2 ROC曲線(xiàn)分析異常心電圖各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值 通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析異常ECG各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示QTc間期、ST段改變、異常Q波、T波改變及心律失常的曲線(xiàn)下面積分別為0.840（95%CI=0.699～0.981）、0.486（95% CI=0.272～0.700）、0.514（95% CI=0.300～0.728）、0.583（95% CI=0.371～0.796）及 0.597（95% CI=0.384～0.810）（見(jiàn)圖1）。

圖1 ROC曲線(xiàn)分析各種異常心電圖對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 ROC曲線(xiàn)分析QTc間期、APACHEⅡ評(píng)分及NSE的預(yù)測(cè)價(jià)值 QTc間期對(duì)STBI患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值，其曲線(xiàn)下面積為0.840（95% CI=0.699～0.981），cut-off值449ms（靈敏度0.833，特異度0.667）；APACHEⅡ評(píng)分的曲線(xiàn)下面積為0.951（95% CI=0.867～1.000）；NSE的曲線(xiàn)下面積為0.856（95% CI=0.702～1.000）（見(jiàn)圖2）。

圖2 ROC曲線(xiàn)分析QTc間期、APACHEⅡ評(píng)分及NSE對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 QTc間期與APACHEⅡ評(píng)分、NSE相關(guān)性分析 QTc間期與APACHEⅡ評(píng)分、NSE呈正相關(guān)，與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）見(jiàn)表2。

表2 QTc間期與APACHEⅡ評(píng)分、NSE的相關(guān)分析

3 討論

STBI是腦外傷最嚴(yán)重的類(lèi)型，具有高致殘率及致死率。GCS評(píng)分是一項(xiàng)昏迷程度評(píng)分量表，常用于顱腦損傷的病情評(píng)估，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確且有效［6］。臨床上把GCS評(píng)分≤8分的顱腦損傷患者定義為STBI。GCS評(píng)分越高，患者生存率越高［7］。本資料中，存活組患者平均GCS評(píng)分（6.61±0.98）分高于死亡組（3.83±0.94）分（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果相符。在重癥監(jiān)護(hù)室，評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)中，APACHEⅡ評(píng)分是最常用的，該評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確有效，但所涉及的項(xiàng)目較多，內(nèi)容繁瑣，評(píng)分比較耗時(shí)［8］。QT間期包括心室除極和復(fù)極激動(dòng)時(shí)間，代表心室去極化和復(fù)極化過(guò)程的總時(shí)程，為自QRS波的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)所占的時(shí)間，大致范圍是340～440ms，測(cè)定值與年齡、性別、心率、左心室收縮及舒張功能密切相關(guān)［9］。電解質(zhì)紊亂、藥物、心臟病變、顱腦外傷等因素均可影響QT間期。QT間期改變?cè)谂R床上具有重要價(jià)值，特別是QT間期延長(zhǎng)對(duì)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常和心臟性猝死有重要意義［10］。QTc間期是按心率校正的QT間期。

顱腦損傷后對(duì)機(jī)體心血管系統(tǒng)造成影響，可能機(jī)制：（1）顱腦損傷后直接影響心臟，導(dǎo)致心功能障礙，低血壓，休克。此外，創(chuàng)傷后機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，直接損傷機(jī)體的心肌細(xì)胞［11］；（2）顱腦損傷后可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致心臟功能障礙［12］；（3）神經(jīng)-心臟軸理論及神經(jīng)源性心肌休克現(xiàn)象。顱腦損傷對(duì)心血管系統(tǒng)的影響直接表現(xiàn)在臨床上，如血壓改變、心肌酶升高及ECG異常等。本資料中，死亡組平均動(dòng)脈壓（72.33±9.94）mmHg低于存活組（101.78±7.69）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故顱腦損傷患者病情越重，循環(huán)衰竭發(fā)生率越高。死亡組心肌酶CK、LDH及cTnI均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心肌酶的升高，可能來(lái)源于受損的腦神經(jīng)元細(xì)胞，但也可能為心肌細(xì)胞損傷釋放所致。顱腦損傷患者還可出現(xiàn)各種異常ECG表現(xiàn)。有研究顯示，其發(fā)生率可達(dá)74%［13］，且病情越重，發(fā)生率越高。在國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)30例重度顱腦損傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，90%的患者出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng)，53%的患者出現(xiàn)各種非特異性ST段和T波改變［14］，其他異常ECG表現(xiàn)還包括異常Q波、心律失常等［15-16］。本資料中，出現(xiàn)異常ECG患者79例，異常率為84.0%。其中，心律失常發(fā)生率最高，為65例，占所有異常ECG的82%。同時(shí)，對(duì)兩組異常ECG進(jìn)行分析顯示，死亡組QTc間期延長(zhǎng)的發(fā)生率高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組T波改變、ST段改變、異常Q波及心律失常比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，QTc間期延長(zhǎng)的患者，其死亡率越高。NSE存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，常用于小細(xì)胞肺癌的診斷，但也有研究顯示，其與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［17-18］。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析顯示，ST段改變、異常Q波、T波改變、心律失常對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值較差；QTc間期、APACHEⅡ評(píng)分及NSE對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，且以APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值最大。通過(guò)Pearson相關(guān)分析顯示，QTc間期與APACHEⅡ評(píng)分、NSE呈正相關(guān)，與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。從而得出，QTc間期也可以較好的預(yù)測(cè)STBI患者的預(yù)后。

綜上所述，QTc間期與APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分具有較好的相關(guān)性，在預(yù)測(cè)STBI患者的死亡率方面是一個(gè)較好的指標(biāo)，簡(jiǎn)單快捷且有效，可以為臨床醫(yī)師在早期預(yù)測(cè)STBI患者預(yù)后中提供較可靠的依據(jù)。