微生態(tài)制劑聯(lián)合免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)促進結腸癌術后恢復效果的觀察

羅鈞剛 邱海江* 方孫陽

結腸癌是世界第三大常見惡性腫瘤，居癌癥第2位死亡原因［1］。結腸癌患者常伴有營養(yǎng)不良，同時廣泛存在機體免疫功能低下，術前給予腸內(nèi)營養(yǎng)及術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合機體生理，維護腸黏膜屏障。腸道菌群穩(wěn)態(tài)在維持胃腸道正常生理功能、促進宿主消化吸收、調(diào)節(jié)人體免疫功能及拮抗病原微生物繁殖等多方面具有重要的生理作用［2］。本文探討圍術期予以微生態(tài)制劑聯(lián)合免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對結腸癌手術患者腸道菌群、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應、免疫功能及術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2018年12月?lián)衿谛惺中g的結腸癌患者80例，（1）納入標準：①經(jīng)腸鏡病理檢查確診為結腸癌，可耐受手術并最終接受手術的患者；②患者自愿參加；③術前未行放化療。（2）排除標準：①術前已出現(xiàn)遠處轉移；②出現(xiàn)急性穿孔、出血、腸梗阻等并發(fā)癥；③術中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴重浸潤、無法切除或腹腔已廣泛轉移；④存在嚴重心、肺、腎功能障礙無法耐受手術；⑤營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）評分≥3分；⑥不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；⑦近期使用干擾研究的藥物治療。隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男30例，女 10例；年齡33～76（51.6±3.9）歲。對照組男28例，女12例；年齡37～72（52.2±3.2）歲。兩組患者在年齡、身體質(zhì)量、疾病分期、手術方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組結腸癌患者臨床資料比較（n）

1.3 營養(yǎng)支持方案 觀察組術前5d正常飲食，在兩餐中間口服瑞能（華瑞制藥有限公司），初始能量控制在 10kCal/（kg·d），術前 3d 能量增加到 25kCal/（kg·d）；同時術前5d開始給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司），3片/次，3次/d。術后若無明顯腹脹，24～48h開始少量多餐口服瑞能100～250ml，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，若無消化道不適癥狀可逐日增加瑞能劑量，術后第3～4天瑞能可逐漸增加至500～1000ml/d，待患者恢復飲食后繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，所缺能量經(jīng)腸外營養(yǎng)補足。術后24～48h開始給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，3片/次、3次/d。對照組術前飲食正常，未進行腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑。術后若無明顯腹脹，常規(guī)術后24～48h開始嘗試口服5%葡萄糖液100～250ml，若無消化道不適癥狀可逐日增加葡萄糖液口服劑量，直至患者恢復飲食，所缺能量經(jīng)腸外營養(yǎng)補足。

1.4 觀察指標 （1）腸道菌群檢測：入院時、術前1d和術后7d，分別采集兩組患者新鮮糞便5～8g，30min內(nèi)送檢，接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌的培養(yǎng)基板，根據(jù)需氧和厭氧的特點，嚴格按照其所需環(huán)境對細菌進行培養(yǎng)，37℃孵育24h后，對糞便稀釋液中的細菌量進行計數(shù)，以log10N表示每克糞便中的細菌量。（2）營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥指標檢測：分別于入院時、術前1d和術后7d抽取患者空腹靜脈血，并利用全自動生化儀檢測血清前蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）和C反應蛋白（CRP）；用放射免疫法測定細胞因子血清中細胞因子白介素（IL-6）。（3）免疫功能指標檢測：分別于入院時、術前1d和術后7d抽取患者外周血，采用酶聯(lián)免疫法（Array360測定儀，美國貝克曼公司）檢測免疫指標IgA、IgG、IgM的濃度。采用Beckman-Coulter Epics XL流式細胞儀檢測CD4+、CD8+T細胞百分比并計算CD4+/CD8+比值。通過溶血反應檢測血清補體C3、C4。（4）其他臨床觀察指標：觀察兩組患者術后首次肛門排氣時間、術后感染、術后腹瀉及住院時間。所有患者均隨訪1個月，觀察術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、術后腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。方差齊性則用單因素方差分析（One-Way ANOVA），計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表2 兩組患者手術前后腸道菌群數(shù)量比較［cfu/ml，（±s）］

表2 兩組患者手術前后腸道菌群數(shù)量比較［cfu/ml，（±s）］

注：與對照組同時間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項目 觀察組（n=40） 對照組（n=40）入院后 術前1d 術后7d 入院后 術前1d 術后7d雙歧桿菌 7.15±0.76 7.71±0.84*8.87±0.96△ 7.18±0.78 7.21±0.44 6.35±0.63乳酸桿菌 8.13±0.67 8.59±0.61*8.92±0.99△ 8.10±0.59 8.07±0.61 7.43±0.76大腸桿菌 7.55±0.73 7.01±0.78 6.98±0.77△ 7.60±0.51 7.58±0.68 8.72±0.71糞球菌 7.35±0.86 7.11±0.67 6.94±0.66△ 7.38±0.67 7.41±0.47 8.84±0.97葡萄球菌 3.95±0.42 3.83±0.63 3.35±0.52△ 4.12±0.52 4.13±0.62 5.15±0.62

2.2 兩組患者手術前后營養(yǎng)狀態(tài)和炎性指標比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后營養(yǎng)及炎癥指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后營養(yǎng)及炎癥指標比較（±s）

注：與對照組同時間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項目 觀察組（n=40） 對照組（n=40）入院后 術前1d 術后7d 入院后 術前1d 術后7d PAB（g/L） 0.32±0.02 0.41±0.12* 0.31±0.08△ 0.30±0.03 0.26±0.04 0.20±0.06 ALB（g/L） 34.71±3.56 36.21±2.86 33.56±3.77* 34.92±4.78 34.71±3.5631.02±4.23 TF（g/L） 1.88±0.34 2.01±0.67 1.79±0.57* 1.90±0.29 1.89±0.42 1.68±0.29 CRP（mg/L） 3.95±0.94 3.90±0.78 12.4±3.21* 3.89±1.13 3.98±1.52 15.2±3.90 IL-6（pg/ml）19.35±2.55 18.44±2.35 35.77±4.78 △ 19.35±2.68 20.01±2.3840.45±4.79

2.3 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 見表4。

表4 兩組患者手術前后免疫指標比較（±s）

表4 兩組患者手術前后免疫指標比較（±s）

注：與對照組同時間段比較，*P＜0.05，△P＜0.01

項目 觀察組（n=40） 對照組（n=40）入院后 術前1d 術后7d 入院后 術前1d 術后7d CD4+（%） 38.42±2.64 40.22±2.78 37.98±4.58* 38.12±2.64 38.99±3.1835.13±3.68 CD8+（%） 27.58±4.24 27.46±5.74 26.86±4.37 28.11±5.64 28.01±6.1427.76±6.34 CD4+/CD8+ 1.41±0.72 1.42±0.46* 1.46±0.55 △ 1.40±0.38 1.34±0.29 1.26±0.43 IgA（g/L） 1.94±0.58 2.14±0.58 1.98±0.46* 2.01±0.43 1.98±0.38 1.75±0.44 IgG（g/L） 12.11±4.2314.88±5.51*12.33±4.87△ 11.83±4.73 12.03±5.64 9.08±4.52 IgM（g/L） 0.98±0.34 1.03±0.33 1.05±0.37* 1.02±0.31 0.99±0.29 0.81±0.23 C3（g/L） 1.35±0.31 1.39±0.42 1.36±0.44* 1.35±0.31 1.36±0.39 1.31±0.40 C4（g/L） 0.41±0.28 0.43±0.29 0.40±0.22* 0.40±0.32 0.41±0.33 0.36±0.31

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥和恢復情況比較 見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥和恢復狀況比較（±s）

表5 兩組患者術后并發(fā)癥和恢復狀況比較（±s）

項目 n 首次排氣時間（d）術后感染（n）術后腹瀉（n）住院時間（d）觀察組 40 3.1±0.2 2 5 13.7±0.8對照組 40 4.1±0.3 10 13 15.5±1.0 t/χ2 2.187 4.804 4.588 2.889 P值 0.034 0.028 0.032 0.005

3 討論

我國結腸癌的發(fā)病率約56/10萬，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢［3］。目前，手術仍是結腸癌患者有望根治的主要方式。由于結腸癌患者術前常存在不同程度的營養(yǎng)不良，腸道菌群紊亂，加上術后胃腸道功能減弱、腸道黏膜損害、機體免疫功能下降及手術應激反應，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，恢復時間延長。圍術期應用免疫微生態(tài)營養(yǎng)制劑能有效提高患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸黏膜屏障功能，增強機體免疫力，減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，越來越受到重視。

在正常生理狀態(tài)下，正常腸道菌群在維持人體健康中起重要作用，不僅為宿主提供營養(yǎng)，參與人體物質(zhì)代謝，而且對宿主免疫調(diào)節(jié)、生物拮抗、防癌抑癌等多項生理活動發(fā)揮不可替代的作用［4］。一旦腸道菌群平衡受到破壞，易引發(fā)消化道、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，如潰瘍性結腸炎、感染、結腸癌等［5］。近年來，腸道菌群失調(diào)與結腸癌形成、進展及轉移過程的關系已引起國內(nèi)外學者的廣泛關注。根據(jù)Fukata等研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)介導的炎性微環(huán)境可促進腫瘤的形成，其主要通過微環(huán)境下免疫細胞產(chǎn)生的某些細胞因子激活Wnt、TGF-β、Notch等信號通路，影響結腸上皮細胞的新陳代謝和更新；并可激活STAT3轉錄因子、MAPK通路等破壞免疫穩(wěn)態(tài)、促進有絲分裂［6］。而菌群失調(diào)釋放的毒素可特異性結合Toll樣和Nod樣受體，促進腫瘤的增殖、侵襲、轉移等行為，進一步惡化結腸癌［7］。目前研究證實，結腸癌患者與健康人群腸道微生物存在明顯差別，表現(xiàn)為腸道菌群平衡失調(diào)。結腸癌患者糞便中厭氧菌/需氧菌比值下降，而術后比值下降尤為明顯［8］。蔣本春等［9］研究發(fā)現(xiàn)，免疫微生態(tài)營養(yǎng)制劑應用于胃癌圍手術期有助于改善腸道菌群失調(diào)、增強人體免疫力，減少術后并發(fā)癥。本資料中，觀察組患者術前1天雙歧、乳酸桿菌數(shù)量較對照組已明顯增加，表明術前應用免疫微生態(tài)營養(yǎng)在一定程度上能改善腸道菌群紊亂，增加有益菌的數(shù)量；觀察組患者術后7d時雙歧、乳酸桿菌等益生菌的數(shù)目較對照組顯著增多，而大腸桿菌、腸球菌等致病菌的數(shù)目顯著減少，腸道菌群失調(diào)明顯改善。表明免疫微生態(tài)營養(yǎng)應用于結腸癌圍術期有助于改善腸道菌群、促進益生菌及抑制致病菌。

瑞能為免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，內(nèi)含ω-3PUFA和核苷酸具有增強免疫作用。ω-3PUFA主要包括二十五碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。研究表明EPA、DHA具有抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)機體免疫功能作用［10］。其效應可能是通過改變T細胞膜受體、影響細胞因子基因表達（如COX-2）等實現(xiàn)的［11］。Sivan等［12］動物實驗發(fā)現(xiàn)，單獨口服雙歧桿菌能達到相當于使用PD-1抑制劑的抗腫瘤效果，而聯(lián)合PD-1抑制劑治療幾乎能完全抑制腫瘤生長，且這種療效是樹突狀細胞功能增強而提高CD8+T細胞的啟動及在腫瘤微環(huán)境聚集而發(fā)揮作用。王天群等［13］研究表明，益生菌應用于結直腸癌手術中，能提高患者免疫力，減輕術后炎癥反應，減少術后感染并發(fā)癥。益生菌尚能降低癌癥患者腹瀉的程度和頻率［14］。本資料結果顯示，觀察組與對照組相比術前第1天PAB、CD4+/CD8+、IgG均明顯升高，表明術前應用免疫微生態(tài)營養(yǎng)增加機體的蛋白含量和免疫功能。觀察組術后第 7d CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、C3、C4 均顯著高于對照組，而CRP、IL-6均顯著低于對照組；觀察組術后感染、腹瀉例數(shù)明顯低于對照組。表明患者術后機體恢復更快、營養(yǎng)及炎癥免疫指標改善更好。