ICU腦出血患者發(fā)生VAP的相關(guān)影響因素及預(yù)防措施

金海淼 蔡海波 周海金 金信春 邵佳輝

腦出血是一種原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，病死率高、預(yù)后差、病情風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)［1］。隨著我國(guó)逐步老齡化，腦出血老年患者具有較高的發(fā)病率［2-3］。一般情況下，腦出血患者在ICU治療期間，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），一旦發(fā)生VAP，不僅增加治療難度，嚴(yán)重者甚至危及生命，增加ICU腦出血患者的病死率［4］。臨床資料顯示［5］，導(dǎo)致VAP的發(fā)生大多是由病原菌感染、患者自身基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用不規(guī)范等，是由多種因素共同作用的結(jié)果。有效預(yù)防措施對(duì)ICU腦出血患者至關(guān)重要［6］。本文分析腦出血患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原菌特點(diǎn)，為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月本院124例行機(jī)械通氣腦血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）經(jīng)MRI或CT確診為腦出血患者，且符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）呼吸道分泌增多或呈膿性，且患者體溫＞37.5℃；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L；或＞10.0×109/L；（4）應(yīng)用機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎；（5）痰培養(yǎng)顯示存在致病菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其它惡性腫瘤；（2）臨床及隨訪資料不完整者。根據(jù)是否發(fā)生VAP將患者分為VAP組（n=41）和非VAP（n=83），其中VAP組男29例，女12例；年齡34～78歲，平均年齡（58.12±6.55）歲。非VAP組男65例，女18例；年齡35～80歲，平均年齡（57.83±6.81）歲。兩組患者年齡及性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)患者臨床資料統(tǒng)計(jì)VAP的發(fā)生率及呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。分析VAP與患者性別、年齡、意識(shí)障礙、留置胃管、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)械通氣及多種抗生素合用的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 見表1。

2.2 多因素分析 意識(shí)狀態(tài)、留置胃管、長(zhǎng)期臥床及機(jī)械通氣均是影響VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICU患者VAP影響因素多因素分析

2.3 VAP病原菌分布 41例患者共分離出病原菌81株，其中革蘭陰性菌49株（60.49%），革蘭陽(yáng)性菌17株（20.99%），真菌14株（17.28%），見表3。

表3 41例患者VAP病原菌分布及百分比

2.4 機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)歸情況 124例ICU機(jī)械通氣患者中，發(fā)生VAP患者撤機(jī)失敗及死亡明顯高于非VAP組，同時(shí)撤機(jī)成功數(shù)少于非VAP組，兩組機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)歸情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

ICU腦出血患者的病情通常較為嚴(yán)重，好發(fā)于老年群體，老年患者免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，易發(fā)生院內(nèi)感染，因此控制ICU腦出血患者發(fā)生VAP已成為臨床工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容［8-9］。相關(guān)研究證明［10-11］，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素、侵入性檢查治療、免疫力低下、病情危重及病種復(fù)雜等表現(xiàn)均為ICU腦出血患者的臨床特點(diǎn)，以上特點(diǎn)在一定程度上增加VAP感染幾率。因此，對(duì)于ICU腦出血患者進(jìn)行有效控制，降低感染發(fā)生率，提高治療效果，對(duì)改善ICU腦出血患者預(yù)后至關(guān)重要［12］。

本資料顯示，ICU腦出血VAP發(fā)生率為33.06%，單因素分析顯示，ICU腦出血患者的性別與VAP的發(fā)生無(wú)相關(guān)；而患者年齡、意識(shí)障礙、留置胃管、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)械通氣及多種抗生素合用均與VAP發(fā)生有關(guān)。且年齡、意識(shí)障礙、留置胃管、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)械通氣及多種抗生素合用均為腦出血患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。年齡較大的患者全身各項(xiàng)功能明顯下降，免疫力和抵抗力低下，加上自身諸多基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生［13-14］。大量研究證明［15-17］，機(jī)械通氣治療時(shí)間長(zhǎng)、濫用抗菌藥物、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)和抵抗力低下是導(dǎo)致VAP發(fā)生的高危因素。

病原菌檢查顯示，革蘭陰性菌占60.49%，其中鮑氏不動(dòng)桿菌占23.46%，銅綠假單胞菌占19.75%，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌占12.35%，肺炎克雷伯菌占4.94%，陰溝腸桿菌占1.23%；革蘭陽(yáng)性菌占20.99%，其中MRSA占比9.88%，MRCNS占比7.41%，腸球菌屬占3.70%；真菌占17.28%，其中白色假絲酵母菌占比11.11%，其他假絲酵母菌占比6.17%。通過(guò)耐藥菌株提示，鮑氏不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌感染是VAP針對(duì)性治療的難點(diǎn)，臨床對(duì)聯(lián)合用藥需引起足夠的重視。124例ICU腦出血機(jī)械通氣患者中，發(fā)生VAP患者撤機(jī)失敗及死亡明顯高于非VAP患者，同時(shí)撤機(jī)成功數(shù)少于非VAP患者。預(yù)防和控制具體措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)；（2）加強(qiáng)病房管理；（3）觀察患者病情變化，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣適應(yīng)證，對(duì)于可避免機(jī)械通氣使用患者禁止使用；對(duì)機(jī)械通氣適應(yīng)證患者盡可能縮短使用時(shí)間，加強(qiáng)患者生命體征觀察，避免出現(xiàn)交叉感染；（4）對(duì)年齡較高的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，提高其免疫力；（5）合理使用抗菌及激素類藥物；（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理工作；（7）對(duì)機(jī)械通氣支持時(shí)間盡量縮短，做好撤機(jī)計(jì)劃；（8）給予患者留置胃管及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)做好口腔清潔。故應(yīng)及早采取防控措施，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低VAP發(fā)生率，改善患者預(yù)后。