《重訂廣溫?zé)嵴摗穻D人溫?zé)岵〕跆?

郭榕榕 牛陽

(寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004)

《重訂廣溫?zé)嵴摗纷畛跏怯汕濉ご魈煺略趨怯挚苫A(chǔ)上增訂刪改而成為《廣瘟疫論》，后經(jīng)清·陸九芝修改為《廣溫?zé)嵴摗?，但以上兩者修改均有不足之處，最后由清·何廉臣刪改為《重訂廣溫?zé)嵴摗穂1-2]。婦人溫?zé)嶙C正是其中所增添內(nèi)容，其《論婦人溫?zé)帷钒褘D人溫?zé)岵∈状我詫Ｆ撌?，對溫?zé)岵≡趮D科應(yīng)用中見解獨到[3]。溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主證、具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感急性熱病，溫病的臨床證候根據(jù)是否兼濕邪，將溫病又分為溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭4]。溫?zé)犷悳夭「行笆歉惺軠責(zé)嵝皻猓@類溫病熱象相比較濕熱類溫病有熱象顯著、易傷津液、傳變快的特點。正常情況下，感邪男女一般無異，癥狀、治法也大多相似，但是由于婦人有其特殊生理解剖胞宮，故其生理結(jié)構(gòu)便有月經(jīng)、帶下、胎孕、產(chǎn)育的不同階段，如特殊時期感溫?zé)岵”阈杼厥獗孀C，詳查細(xì)審。正如何氏所言：“婦人病溫?zé)岚Y，悉與男子同；惟當(dāng)妊娠、及經(jīng)期前后，則治法略異，以其關(guān)乎血室子宮也。”[5]筆者慮于現(xiàn)在溫病治療體系中對婦科溫?zé)岵ｉT闡述甚少，故以此文探究婦人在不同特殊生理階段下的溫?zé)岵。跒橹嗅t(yī)婦科臨床治療補充基礎(chǔ)理論依據(jù)。

1 妊娠感溫邪發(fā)熱

婦人妊娠時期，體質(zhì)不同以往，此階段陰血下注沖任以養(yǎng)胎，就可能會出現(xiàn)陰血聚集于下，陽氣相對浮越于上，總體呈陰血偏虛、陽氣偏亢的生理狀態(tài)[6]，故一旦感受溫?zé)嵝皻猓瑑蓺馔瑢贌?，同氣相求，正邪交爭，更容易出現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

1.1當(dāng)分新感和伏邪 溫病發(fā)病類型分類中，根據(jù)發(fā)病后的初起臨床表現(xiàn)，一般是把溫病分為病發(fā)于表和病發(fā)于里兩大類型，溫病發(fā)于表乃新感溫病，發(fā)于里則是伏氣溫病[4]。新感溫病是以發(fā)熱惡寒、脈浮數(shù)等的衛(wèi)表證候為主，一般無里熱證，病情輕，臨床上針對此類型易處理，如用普通溫?zé)岵》姐y翹散[7]、桑菊飲[8]、解表退熱湯[9]等臨床效果安全顯著。

但對于伏氣溫病所造成的妊娠發(fā)熱卻鮮有文獻(xiàn)論述且較棘手。伏氣溫病以高熱、煩躁、口渴等的氣分、營分里熱證侯為主，對于此里熱證因為涉及到妊娠期間清熱寒涼藥、攻下藥的使用，以及還要考慮固胎、不傷胎、孕婦恐懼服藥心理等問題，給臨床工作者帶來一定的診治困難。關(guān)于妊娠伏氣溫病，在《諸病源候論·卷四十二·妊娠溫病候》曰“冬時嚴(yán)寒，人有觸冒之，寒氣伏藏肌骨，未即病，至春而發(fā)，謂之溫也。亦壯熱，大體與傷寒相似。又冬時應(yīng)寒而反溫，溫氣傷人即病，亦令壯熱，謂之溫病。妊娠遇此病，熱搏于胎，皆損胎也?！盵10]指出伏氣溫病中若妊娠婦人感不時之氣，就會新感引動伏邪，溫?zé)岵Y(jié)于胎兒。再如《重訂廣溫?zé)嵴摗分泻问险搵D人溫病中首提“妊娠感伏邪”[5]直接點出妊娠溫病伏邪證侯的重要性，所以筆者以為對于妊娠感受溫?zé)嵝皻獍l(fā)熱的婦人如果從溫病辨證的角度，可從新感溫病、伏氣溫病這兩種溫病發(fā)病類型區(qū)分辨證，則其病因病機、治則更易辨清緩急輕重，使醫(yī)生更能做到心中了了。

1.2妊娠伏氣溫病當(dāng)早治、敢速清下 伏氣溫病以衛(wèi)氣營血辨證為綱，其里熱證已經(jīng)傳遍至氣分、營分，加之溫?zé)岵”旧砭哂袀鞅檩^快、變化多端的特點，故妊娠伏氣溫病首當(dāng)必須治之于早，恐其溫?zé)嶂斑M(jìn)一步深入而傷及胎元。其次當(dāng)應(yīng)速速針對營分里熱實證實行清法、下法：①速清下：何氏提出“當(dāng)汗當(dāng)清之證，固當(dāng)速治不待言；尤以速清為首要，如黃芩、白虎、梔豉、芩葛等湯皆宜酌用，石膏大青湯尤捷?！盵5]“下藥，雖犀連承氣湯、玉燭散、拔萃犀角地黃湯等皆可采用”[5]可據(jù)此以方藥測法，其治法主要以石膏為代表的清熱瀉火藥、地黃、水牛角為代表的清熱涼血藥，黃芩、黃連為代表的清熱燥濕藥三類型清熱藥為主，在辨證準(zhǔn)確、藥量得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上臨床可用之；②敢于“有故無損”：何氏文中提出“若因妊娠忌下傷胎之說，因循遲誤，則胎受熱蒸，其胎必墮……胎既因邪不安，去邪即是安胎。但宜加清養(yǎng)血分藥，如生地、白芍、白薇、茅根之類，蓋有病則病受之，內(nèi)經(jīng)所謂有故無殞亦無殞也。于此有歷驗不誣者。”[5]其提到的“有故無損亦無損”理論出自《素問·六元正紀(jì)大論》“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無損，亦無隕也。帝曰：愿聞其故，何謂也？岐伯曰：大聚大積，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！盵11]其本意是針對妊娠病積聚，必須用峻烈之品才可去邪氣，即有病則病當(dāng)之，故胎兒無危。后代各醫(yī)家也進(jìn)一步對“有故無隕”理論在妊娠期疾病的治療中做了進(jìn)一步發(fā)揮和注解，對妊娠病證的特殊治療均有獨到之處，且不拘于“妊娠之藥禁而不敢用，因致墮胎”的束縛，通過自己的辨證大膽使用[12]?；诖耍撛瓌t同樣適用于妊娠溫?zé)岵〉睦餆釋嵶C，用藥如用兵，勇謀當(dāng)具，如是而言。

2 產(chǎn)后發(fā)熱

2.1產(chǎn)后也可伏邪內(nèi)蘊 婦人產(chǎn)后百節(jié)空虛，津血大傷，易使得虛陽浮散，血虛火動，稍感溫?zé)嶂案壮霈F(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱的表現(xiàn)，并且這種類型發(fā)熱不同于血虛低熱，它主要為壯熱、高熱。所謂產(chǎn)后伏邪何氏指出是“每多胎前伏邪，娩后陡發(fā)者。其證不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。”即是指胎前感邪、產(chǎn)后伏發(fā)。對于產(chǎn)后高熱在教材《中醫(yī)婦科學(xué)》里面是感染邪毒證，參考方劑是解毒活血湯[13],且臨床研究效果也顯著[14]。但是有時卻會有產(chǎn)后不明原因的產(chǎn)后高熱，筆者以為除了邪毒內(nèi)蘊以外，從溫病角度還可考慮伏氣溫病這一病機，正如何氏所言“其證不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。惟舌苔頗有可征，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有赤點，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸悶，或溲熱，惟胸腹必按之熱甚。此皆溫?zé)嶂皟?nèi)蘊。世人不察，仍循俗例，飲以姜糖酒、生化湯之類，每見有釀成郁冒、痙厥、大便難三大證者……三者不同，其亡血傷津則一，葉氏皆謂之肝風(fēng)內(nèi)動?！盵5]明確指出溫?zé)岱皟?nèi)蘊這一產(chǎn)后病機類型，其癥狀除一派熱象，如口渴、口苦、小便短赤、胸腹皮膚發(fā)熱外，嚴(yán)重者會因伏熱之邪耗血傷津造成產(chǎn)后三大證，故需引起重視。何氏提醒醫(yī)者此病機的重要辨證點是其舌苔，筆者也深以為然，認(rèn)為其原因是該病初起時婦人產(chǎn)后的特殊體質(zhì)，脈象并不會像正常高熱證脈數(shù)洪大有力，反而會因陰血虧虛使得脈象不顯，所以察舌為其重要指標(biāo)且簡單易行，一般舌頭呈白厚膩、黃膩或舌紅有點刺，提示伏熱內(nèi)蘊，臨床更具實踐意義。

2.2用法治則 一般會認(rèn)為產(chǎn)后多虛、多瘀，臨床也多以生化湯來補產(chǎn)后之虛，所以補虛、祛瘀的觀念也深入臨床實踐中。但是產(chǎn)后感溫邪，仍以大劑溫補主事，就有助邪之勢，產(chǎn)后不可只執(zhí)溫補消瘀之法而不知變通[15]。故針對產(chǎn)后也有伏邪內(nèi)蘊的里熱證，何氏提出兩點治則總結(jié)如下：①速去其邪，忌只顧溫補：上述所提“有故無損”同樣適用。此外何氏提到“實證必有腹痛拒按情形，輕者用當(dāng)歸、丹參、炙草和血，加桃仁、童便、白薇、黑神丸等，導(dǎo)瘀下行，以鎮(zhèn)沖逆?！盵5]其主張產(chǎn)后實證要敢于破血逐瘀、涼血活血，其他溫病大家亦有此觀點，如《溫?zé)峤?jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫?zé)崞分行熹唬骸爱a(chǎn)后血脫，孤陽獨旺，雖石膏、犀角對證，亦不禁用。而世之庸醫(yī)，誤信產(chǎn)后宜溫之說，不論病證，皆以辛熱之藥，伐其陰而益其火，無不立斃?！币约拔毫拊唬骸敖鼤r?？萍坝故郑霎a(chǎn)后一以燥熱溫補為事，殺人如麻。”[16]都主張忌一切只顧溫補，故清熱解毒、清熱涼血藥、破血逐瘀藥如丹皮、赤芍、銀花等在上述辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上可使用;②用藥多備少服：所謂“多備少服”之法，就是針對實證，所用藥量可大，以達(dá)速去其邪。但使用之時要求分次服用，隨時觀察，藥效即止，停止再服[17]。該治療方法原最早是吳鞠通提出，也是其用藥特色[18]。經(jīng)筆者觀察，臨床恐寒涼藥、瀉下藥傷婦人陰血，故醫(yī)者藥不敢多開，劑量也不敢開重，導(dǎo)致臨床效果不佳，難達(dá)速去之效。正如王氏所言，“若畏產(chǎn)后虛怯，用藥過輕，延至三四日后，反不能勝藥矣?！盵5]而多備少服之法就很好地解決了這一矛盾，既能保證藥效，也可護婦人產(chǎn)后虛弱之體。

3 熱入血室

熱入血室首見于張仲景《傷寒論》,其中涉及條文分別為143、144、145、216條共四條[19-20],小柴胡湯也成為治療該病的代表方，此外后代溫病學(xué)派對熱入血室也有了新的認(rèn)識和發(fā)展[21]，尤其是對熱入血室的病變階段劃分有新突破和發(fā)展。何氏在《廣溫?zé)嵴摗分袑崛胙腋鶕?jù)月經(jīng)周期分為三個階段類型。早在王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫?zé)崞分幸蔡岬竭@三種分法“……雄按：溫邪熱入血室有三證：如經(jīng)水適來，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，此宜破其血結(jié)。若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營以清熱。其邪熱傳營，逼血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營?！盵16]兩者治法治則大體相同，故總結(jié)如下：

3.1經(jīng)適來受病而止，當(dāng)破血結(jié) 即月經(jīng)來時因溫邪入血室而使月經(jīng)中斷。何氏言“如經(jīng)水適來，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，必有瘀血，再察其腰脅及少腹有牽引作痛、拒按者，必以清熱消瘀為治。便通者，小柴胡湯去參、棗，加鮮生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角之類；便閉者，用桃仁承氣湯加穿山甲、蜇蟲等下之，尤須加生地、當(dāng)歸、元參、麥冬，養(yǎng)血滋陰，以固其本?！盵5]此階段病機主要是溫?zé)嶂芭c血搏結(jié)，病理產(chǎn)物是瘀血，診斷要點是腰部、少腹部牽引作痛且拒按，治則是清熱消瘀、破血結(jié)，藥物加減以玄參、麥冬等滋陰藥為主，一方面防止活血化瘀藥傷陰血，另一方面為經(jīng)期養(yǎng)血滋陰固其本。

3.2經(jīng)適來受病而自行，則自愈 即月經(jīng)期間即使感溫?zé)岱埃陆?jīng)未受影響仍正常如行。何氏言“……如伏邪病發(fā)，而經(jīng)水自行者，不必治經(jīng)水，但治其伏邪，而病自愈。蓋病本未犯血室，故經(jīng)行如常，仲景所謂勿犯胃氣及上二焦，必自愈者，正指此，非謂總不用藥也。”[5]指出此階段即使受溫?zé)嶂霸陆?jīng)仍能正常行之，則提示邪氣并未入血室，可按正常治療溫?zé)岱爸沃?，可不用專門治療月經(jīng)的方藥，只要溫?zé)嵝皻馊t可自愈，是癥狀最輕、最易治的一種階段。

3.3經(jīng)適斷而受病復(fù)來，當(dāng)清營血熱 即月經(jīng)周期結(jié)束月經(jīng)盡時感溫?zé)嵝皻舛鴱?fù)來。何氏言“……如經(jīng)水適斷而受邪者，經(jīng)行已盡，則血?？仗摚氨爻颂摱?，宜養(yǎng)營以清熱；宜生地四物湯去川芎，加白薇、丹皮、桑葉、銀柴胡、地骨皮等，輕清濡潤之?！盵5]指出此階段經(jīng)血斷后，血室空虛，溫?zé)嶂耙壮颂摱胫边_(dá)血室到營血分，其臨床表現(xiàn)以溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營血辨證則是以營分證為主：身熱夜甚，心煩不寐，甚有譫語，溫?zé)嶂皞鳡I分后，很快入血分則迫血妄行，使月經(jīng)本該斷卻復(fù)來，如王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫?zé)崞匪浴啊湫盁醾鳡I，逼血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營?！盵16]故該階段當(dāng)以清營涼血為主，用藥加減以丹皮、桑葉等輕清濡潤之藥滋營陰，以防清熱藥過重苦寒化燥傷陰。

綜上所言，對婦人溫?zé)岵】蓞⒖肌稄V溫?zé)嵴摗窂娜焉锔蟹?、產(chǎn)后伏邪內(nèi)蘊、溫?zé)嵝叭胙曳秩A段這三個方面闡述應(yīng)用。希能為臨床同仁在中醫(yī)婦科溫病辨證上提供參考。