醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策的演變及其優(yōu)化研究

厲夫香

摘要：國(guó)家醫(yī)保制度變革，從試點(diǎn)探究到全面建立，由制度框架的確定至政策的廣泛實(shí)行，獲得了比較明顯的成效。目前，我國(guó)醫(yī)療建設(shè)尚處在提質(zhì)增效的重要階段，完全處理異地就醫(yī)事項(xiàng)是深化醫(yī)保體系的關(guān)鍵議題。在這一背景下，文章希望經(jīng)過對(duì)國(guó)家異地就醫(yī)機(jī)制的演變分析，找到目前政策常見的不足，由此提出相應(yīng)的優(yōu)化路徑，以促進(jìn)國(guó)家醫(yī)療行業(yè)的繁榮發(fā)展。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)保;異地就醫(yī);演變分析;優(yōu)化路徑

城鎮(zhèn)化環(huán)境下，人口流動(dòng)促使城鄉(xiāng)居民異地看病行為增多，異地醫(yī)保結(jié)算慢慢變成深化醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容。需要加速完善全民醫(yī)保政策，全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)與省內(nèi)的異地看病即時(shí)結(jié)算。由此得知，健康規(guī)范的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)是符合人民逐漸增長(zhǎng)的美好生活及健康福祉的要求，是推動(dòng)醫(yī)保行業(yè)長(zhǎng)效穩(wěn)定發(fā)展的核心保障。

一、異地就醫(yī)概念介紹

（一）異地就醫(yī)背景與含義

城市時(shí)經(jīng)濟(jì)繁榮發(fā)展的載體，也引起了人口流動(dòng)和遷移。據(jù)調(diào)查，改革開放至今，國(guó)內(nèi)城鎮(zhèn)化率已經(jīng)增大到57.4%，流動(dòng)人口數(shù)量多達(dá)2.45億，城鄉(xiāng)人口出現(xiàn)的常態(tài)化遷移和基本醫(yī)保屬地化運(yùn)營(yíng)的不相適應(yīng)性引起了異地就醫(yī)行為。人口流動(dòng)過程出現(xiàn)的異地就醫(yī)行為，是時(shí)代發(fā)展到特定階段的重要產(chǎn)物，在醫(yī)保行業(yè)，異地就醫(yī)現(xiàn)象就主要表現(xiàn)為醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)與異地醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷事項(xiàng)。從長(zhǎng)期角度來(lái)說(shuō)，優(yōu)化當(dāng)下醫(yī)保異地就醫(yī)體制，需要著重處理城鎮(zhèn)化時(shí)期城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化與怎樣完成醫(yī)療資源的逐漸均等化等情況。

（二）異地就醫(yī)的類型

城鎮(zhèn)化時(shí)期，地區(qū)經(jīng)濟(jì)的差別性、醫(yī)療資源配置的不均等許多社會(huì)化因素是異地就醫(yī)需求形成催化劑，加上國(guó)家醫(yī)保都實(shí)施屬地化管理，逐步深化了當(dāng)下異地就醫(yī)的繁瑣性。根據(jù)異地就醫(yī)主體的人群社會(huì)特點(diǎn)，能夠把異地就醫(yī)主體分成如下幾類：1.異地安置退休員工，是指城鎮(zhèn)員工醫(yī)保的離退休員工在離退休后離開原來(lái)的工作地而返回原籍養(yǎng)老或是跟著子女到其他地方養(yǎng)老的這類人員;2.異地長(zhǎng)時(shí)間居住人口，這類人員是指在統(tǒng)籌區(qū)域外長(zhǎng)時(shí)間居住生活且滿足參保地要求的人員;3.常駐異地從業(yè)者，這類人員是指在醫(yī)保統(tǒng)籌地外長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)，在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域辦理異地就醫(yī)備案流程而在工作地形成就醫(yī)行為的人員;4.滿足醫(yī)保政策的異地轉(zhuǎn)診人群，是指因?yàn)椴∏獒t(yī)治需要，在參保地不能確診醫(yī)治要轉(zhuǎn)向外地深入治療的人員;5.外出農(nóng)民工與外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)主體等其余人員。

二、醫(yī)保異地就醫(yī)機(jī)制的演變歷程分析

（一）醫(yī)保異地就醫(yī)機(jī)制的初步探究時(shí)期：1998—2008年

1949至1978年計(jì)劃經(jīng)濟(jì)背景下的勞保醫(yī)療體系與公費(fèi)醫(yī)療階段就已經(jīng)有異地就醫(yī)現(xiàn)象，但那時(shí)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)、城市化進(jìn)度緩慢，人群地區(qū)之間流動(dòng)受限，促使這個(gè)問題并沒有上升成社會(huì)問題[1]。

（二）醫(yī)保異地就醫(yī)機(jī)制的迅速發(fā)展時(shí)期：2009—2013年

新醫(yī)改時(shí)期，異地就醫(yī)是醫(yī)改熱議話題。為促進(jìn)異地就醫(yī)政策迅速發(fā)展，2009年人社部發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)的意見》，第一次詳細(xì)強(qiáng)調(diào)異地就醫(yī)資金結(jié)算問題;新醫(yī)改計(jì)劃制定（2009年至2011年）的匹配方案就群眾最關(guān)注的異地就醫(yī)報(bào)銷事項(xiàng)指明方向;制定異地就醫(yī)結(jié)算制度，將探索異地安置的離退休人員本地就醫(yī)、本地結(jié)算方法作為第一步，然后，全國(guó)各省級(jí)部門開始聯(lián)手探究異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)型之路。

（三）省內(nèi)異地看病直接結(jié)算體制的制定階段：2014—2015年

2014年全國(guó)兩會(huì)中，醫(yī)保迅速完成異地看病即時(shí)結(jié)算報(bào)銷變成熱點(diǎn)。國(guó)務(wù)院、醫(yī)改辦針對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算于2015年全面實(shí)施省內(nèi)異地看病直接結(jié)算，國(guó)家基本完成地十余省區(qū)市區(qū)域內(nèi)異地看病住院資金的直接結(jié)算，而且選取一些省份展開試點(diǎn)工作，探究制定跨省異地看病直接結(jié)算體制，主要處理退休員工，農(nóng)民工等群體的異地就醫(yī)結(jié)算方法。

（四）異地看病直接結(jié)算體制的普及時(shí)期：2016年至今

按照人社部、財(cái)政機(jī)關(guān)、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合資料，2016年全面完成異地安置退休員工住院醫(yī)療資金直接結(jié)算，至2017年基本完成滿足轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的參保人群異地就醫(yī)住院資金的直接結(jié)算[2]。為更好地實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，各大省市迅速優(yōu)化省內(nèi)異地就醫(yī)報(bào)銷體制的腳步，建立異地就醫(yī)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)方案，創(chuàng)建以省級(jí)業(yè)務(wù)為核心的組織異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)試點(diǎn)項(xiàng)目。

當(dāng)前，全國(guó)大多數(shù)地方基本完成異地就醫(yī)資金核查，異地就醫(yī)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)持續(xù)推行，至2020年，全國(guó)大多數(shù)省市需在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)報(bào)。

因此，在國(guó)家對(duì)跨省就醫(yī)結(jié)算事項(xiàng)重視之下，國(guó)家醫(yī)保異地就醫(yī)機(jī)制逐漸優(yōu)化，為處理異地就醫(yī)的重要問題打上了政策框架，但在新時(shí)期，國(guó)家醫(yī)?？缡【歪t(yī)依舊有很多突出問題，所以完善醫(yī)保異地就醫(yī)機(jī)制十分迫切。

三、優(yōu)化醫(yī)?？缡【歪t(yī)機(jī)制的路徑

（一）不斷加大跨省就醫(yī)機(jī)制宣傳力度

在下一步醫(yī)保日常業(yè)務(wù)中，首先，從宏觀角度來(lái)說(shuō)，各級(jí)各地醫(yī)保經(jīng)辦單位要基于電視、網(wǎng)絡(luò)等多種媒體途徑，向廣大參保者大力宣傳政策制度，提高參保者的政策知曉度。其次，從微觀角度來(lái)說(shuō)，各地跨省就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院在持續(xù)全面貫徹執(zhí)行省市各級(jí)醫(yī)保各項(xiàng)政策文件精神的基礎(chǔ)上，要從點(diǎn)至面，從上至下，全面加大院內(nèi)跨省就醫(yī)機(jī)制的宣傳力度。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能經(jīng)過院周會(huì)等方式向全院部門主任、護(hù)士長(zhǎng)等人員組織政策宣傳解釋，然后由有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者做好住院病人的醫(yī)保政策宣教活動(dòng)。在跨省就醫(yī)機(jī)制開展早期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦能把跨省就醫(yī)服務(wù)延續(xù)到一樓門診服務(wù)部門，通過醫(yī)保專業(yè)人士對(duì)病人家屬進(jìn)行政策解釋，提高各種跨省就醫(yī)病人對(duì)方針制度的知曉度。

（二）完善溝通體系，簡(jiǎn)化跨省就醫(yī)備案流程

根據(jù)跨省就醫(yī)病人就診流程，病人入院之前要在其參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦單位辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)后，才能拿卡前往外省看病。建議優(yōu)化參保地、病人、就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院三者之間的溝通體系與溝通途徑，簡(jiǎn)化跨省就醫(yī)備案流程。而且，有些省市能夠按照跨省就醫(yī)不同人員的社會(huì)特點(diǎn)，具體情況具體分析，對(duì)不同種類的跨省就醫(yī)人群。修改備案流程，適當(dāng)簡(jiǎn)化跨省就醫(yī)病人的備案手續(xù)、擴(kuò)展備案途徑，以削減異地就醫(yī)病人跑腿次數(shù)，完善跨省就醫(yī)管理業(yè)務(wù)流程。特別是針對(duì)重大疾病病人來(lái)說(shuō)，較大限度上減少了病人由于無(wú)法在異地報(bào)銷而要墊付昂貴的醫(yī)療成本，適當(dāng)緩解了病人的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）拓展跨省就醫(yī)直接結(jié)算區(qū)域

跨省就醫(yī)門診費(fèi)直接結(jié)算屬于跨省就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的關(guān)鍵構(gòu)成部分。當(dāng)前，長(zhǎng)三角區(qū)域已經(jīng)有二十多個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌完成醫(yī)?！耙豢ㄍā?，跨省就醫(yī)門診直接結(jié)算包含三省一市上千家醫(yī)院。對(duì)于目前跨省就醫(yī)墊付成本高、報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)的情況，建議國(guó)家制定統(tǒng)一政策，把門診融入跨省醫(yī)保直接結(jié)算范疇，創(chuàng)建中央與省之間整體化結(jié)算方式，完成跨省就醫(yī)門診費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。為有序進(jìn)行跨省就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)而努力，以醫(yī)?？ㄍ瓿山Y(jié)算，讓參保病人異地門診看病不用再“跑腿墊資”，真正體驗(yàn)到便捷。

（四）完善資源科學(xué)分配，推動(dòng)分級(jí)診療機(jī)制建立

制定健全的分級(jí)診療機(jī)制是做好醫(yī)?？缡【歪t(yī)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)的前提，對(duì)于國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局極不平衡的現(xiàn)狀，在推動(dòng)跨省就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，要繼續(xù)實(shí)行分級(jí)診療機(jī)制，按照病情緩急狀況將部分病人置于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)分配并獲得充分使用。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革，讓分級(jí)診療機(jī)制建立變成制定充滿中國(guó)特色的健康與醫(yī)療機(jī)制的核心內(nèi)容;作為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)均等化的關(guān)鍵舉措，針對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、保障與完善民生具有現(xiàn)實(shí)作用。

四、結(jié)語(yǔ)

創(chuàng)建和諧社會(huì)是當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)代化發(fā)展的關(guān)鍵任務(wù)之一，而醫(yī)保問題關(guān)乎社會(huì)群眾的切身利益，是創(chuàng)建和諧社會(huì)急需處理的重大問題。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)現(xiàn)象的增加，醫(yī)保的跨省就醫(yī)管理遇到較大挑戰(zhàn)。由此，國(guó)家與相關(guān)部門必須增加投資，進(jìn)一步改革與創(chuàng)新，為人民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展與時(shí)代進(jìn)步，政府、人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的關(guān)注度與需求日益高漲。但我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系具有很多深層次的問題，需要循序漸進(jìn)地完善。

參考文獻(xiàn)：

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