經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥研究

肖州 陳志亮 阮肇禎 陸桂生 江海亮

[摘要] 目的 研究經(jīng)多裂肌間隙入路改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥的療效。方法 方便篩選該院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者，均接受經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，分析其所取得的療效。結(jié)果 20例患者總有效率100.00%、并發(fā)癥發(fā)生率0.00%;術(shù)后疼痛評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、腰椎活動(dòng)度（前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）分別為（0.85±0.20）分、（28.00±1.00）分、（87.24±1.36）°、（27.55±1.15）°、（27.80±1.22）°、（88.10±1.15）°，與術(shù)前（4.45±1.05）分、（12.50±1.50）分、（45.55±1.35）°、（12.40±1.20）°、（10.35±1.25）°、（38.50±1.50）°相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.934、54.378、59.680、33.245、40.321、78.851，P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥療效確切。

[關(guān)鍵詞] 成人峽部裂性腰椎滑脫癥;經(jīng)多裂肌間隙入路;經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R816.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（a）-0038-04

[Abstract] Objective To study the effect of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis through the transforaminal space approach. Methods Convenient screening 20 adult patients with isthmic fissure spondylolisthesis from June 2016 to June 2018 in the hospital， all received modified TLIF surgery through the multifissure space approach. Follow-up was performed for 12 months after operation to analyze the effect obtained. Results The total effective rate of 20 patients was 100.00%， and the complication rate was 0.00%. Postoperative pain score， Japanese Orthopaedic Association Score（JOA）， and lumbar spine mobility （anterior flexion， posterior extension， lateral flexion， rotation） were （0.85±0.20）points and （28.00±1.00）points， （87.24±1.36）°， （27.55±1.15）°， （27.80±1.22）°， （88.10±1.15）°， compared with preoperative （4.45±1.05） points， （12.50±1.50） points， （45.55±1.35）°， （12.40±1.20）°， （10.35±1.25）°， （38.50±1.50）°， the difference was statistically significant （t=18.934， 54.378， 59.680， 33.245， 40.321， 78.851， P<0.05）. Conclusion The modified TLIF operation through the multifidus intermuscular approach is effective in the treatment of adult isthmic fissure spondylolisthesis.

[Key words] Adult isthmic fissure lumbar spondylolisthesis; Approach through the multifidus muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion

成人峽部裂性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為臨床中常見的病癥類型，并且屬于下腰痛的主要病因之一[1]。由于成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者普遍伴有不同程度的疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，保守治療往往難以取得預(yù)期效果，故手術(shù)成為其首選治療手段，TLIF在以往臨床中較為常用且療效值得肯定，但在實(shí)施過程中容易給神經(jīng)帶來不良影響且減壓效果不佳，故臨床對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，形成改良TLIF[2]。經(jīng)多裂肌間隙入路是近些年來涌現(xiàn)出來的手術(shù)入路方案，在腰椎滑脫治療中取得了較為理想的療效[3]。然而，目前經(jīng)多裂肌間隙入路與改良TLIF手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，故該次研究方便選取該院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象，分析經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)取得的臨床療效，以為該術(shù)式在今后該類患者臨床治療中推廣使用積累經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后方便篩選該院收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者，其中男12例、女8例;年齡47～74歲，平均年齡（59.85±1.15）歲;病程時(shí)間1.2～10年，平均病程時(shí)間（4.25±1.05）年;病變部位：L3～L4 1例、L4～L5 15例、L5～S1 4例;Meyerding分級(jí)：Ⅰ度14例、Ⅱ度6例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為成人峽部裂性腰椎滑脫癥且均為單節(jié)段病變者，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者;②滑脫度<30%者;③經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)耐受性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段病變的成人峽部裂性腰椎滑脫癥者;②滑脫度>50%以上者;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅲ級(jí)（含）以上者;④術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染者。

1.2 ?方法

所有成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者均接受經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療。全麻下進(jìn)行手術(shù)。協(xié)助患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腰部后正中切口，選取其后正中心位并沿著縱向仔細(xì)分離皮膚組織和淺筋膜，雙側(cè)游離至棘突側(cè)緣2.0～2.5 cm，同方向分離胸腰筋膜后鈍性分離肌肉組織，準(zhǔn)確定位小關(guān)節(jié)后利用拉鉤向兩側(cè)牽引開多裂肌，最長(zhǎng)肌則向外牽拉以充分暴露小關(guān)節(jié)和椎板間隙。該手術(shù)根據(jù)術(shù)前癥狀的情況針對(duì)性的對(duì)單側(cè)（癥狀側(cè)）或雙側(cè)（術(shù)前雙側(cè)癥狀者）進(jìn)行探查及減壓。借助骨刀及椎板咬骨鉗去除病變節(jié)段上椎體的下面1/2椎板、下關(guān)節(jié)突以及病變節(jié)段下位椎體的增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突。通道較傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，去除黃韌帶、分離硬膜囊、神經(jīng)根后將病變椎間盤后外側(cè)組織徹底暴露于醫(yī)師視野之中，對(duì)病變處的神經(jīng)根管和中央管進(jìn)行減壓處理，雙極電凝止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后仔細(xì)分離，并將硬膜囊和病變處責(zé)任神經(jīng)充分暴露，沿著硬膜囊側(cè)緣向內(nèi)逐層分離，注意對(duì)靜脈叢的保護(hù)。仔細(xì)清除病變椎間盤殘余組織，利用刮勺刮除軟骨板增生組織至表面點(diǎn)狀出血為止。兩側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘，長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)倪B接棒并進(jìn)行預(yù)彎處理，與椎弓根螺釘連接。先利用撐開器撐開椎間隙至適宜的高度，此時(shí)滑脫的椎體因?yàn)槠叫兴倪呅蔚脑硪呀?jīng)大體復(fù)位，再利用釘棒系統(tǒng)對(duì)殘余未復(fù)位的滑脫節(jié)段實(shí)施提拉復(fù)位，C型臂X線機(jī)確定植入效果滿意。咬骨鉗咬除增生的椎板以及關(guān)節(jié)突并剪裁成為大小適宜的自體顆粒后植入病變椎間隙，直視條件下植入1枚已經(jīng)被自體顆粒填充椎間融合器，借助C型臂X線機(jī)確定椎間融合器植入深度合適。加壓、鎖緊釘棒系統(tǒng)，C型臂X線機(jī)下再次確認(rèn)置釘和復(fù)位效果滿意，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，確保無(wú)殘余組織后常規(guī)置管引流，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后14 d在腰圍保護(hù)下作短時(shí)間下地活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查隨訪，常規(guī)攝腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位片，觀察術(shù)后腰椎滑脫復(fù)位情況，術(shù)后1、3、12個(gè)月加做腰椎 CT，評(píng)估腰椎椎間植骨融合情況。

1.3 ?觀察指標(biāo)

取總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分、腰椎活動(dòng)度。并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂。疼痛評(píng)分利用視覺模擬評(píng)分法測(cè)定，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高痛感越強(qiáng)烈。JOA評(píng)分利用JOA量表測(cè)定，滿分29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。腰椎活動(dòng)度包括前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)。

1.4 ?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)JOA評(píng)分改善率[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：100%為痊愈、60%～99%為顯效、25%～59%為有效、<25%為無(wú)效，改善率（%）=[（術(shù)后分?jǐn)?shù)-術(shù)前分?jǐn)?shù)）/29-術(shù)前分?jǐn)?shù)]×100.00%。根據(jù)改善率計(jì)算總有效率

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率

20例患者治愈19例、顯效1例、有效及無(wú)效均為0例，總有效率100.00%。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂，并發(fā)癥發(fā)生率0.00%。有1例患者融合器位置過淺，未有相關(guān)臨床癥狀。

2.2 ?術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分

術(shù)后疼痛評(píng)分較術(shù)前下降、JOA評(píng)分較術(shù)前升高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.934、54.378，P<0.05），見表1。

2.3 ?術(shù)前和術(shù)后腰椎活動(dòng)度

術(shù)后前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 ?典型病例

患者1例，男， L5/S1成人峽部裂性腰椎滑脫癥，行經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，X線影像見圖1、圖2。

3 ?討論

成人峽部裂性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，加之受創(chuàng)傷、勞損、椎間盤退變、髂腰韌帶和椎間小關(guān)節(jié)病變等因素影響，該病癥發(fā)病率呈現(xiàn)出進(jìn)一步上升態(tài)勢(shì)[5]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥應(yīng)以重建腰椎承重力線平衡、維持脊柱穩(wěn)定、椎管減壓充分有效為原則，同時(shí)要求減壓應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)資料進(jìn)行針對(duì)性減壓，避免無(wú)謂的“廣泛減壓”;在保證減壓效果的同時(shí)盡量減少對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞[6]。以往臨床多采用腰椎傳統(tǒng)后路PLIF或TLIF手術(shù)予以治療，雖然能夠取得較為理想的效果但各自亦存在著較大的不足之處。腰椎傳統(tǒng)后路PLIF術(shù)對(duì)患者機(jī)體帶來的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)的手術(shù)入路需要廣泛剝離多裂肌，損害了多裂肌的血供及支配神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后多裂肌退行性變，表現(xiàn)為肌肉萎縮、纖維化和脂肪沉積;同時(shí)術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間廣泛牽開椎旁肌，位于最內(nèi)側(cè)的多裂肌肌內(nèi)壓力上升最明顯，導(dǎo)致局部血運(yùn)中斷，發(fā)生不可逆的缺血性變性壞死，嚴(yán)重影響多裂肌的生理功能，增加術(shù)后慢性腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)，更為嚴(yán)重時(shí)術(shù)中容易形成硬膜囊撕裂和（或）下位神經(jīng)根損傷，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[7]。TLIF雖然引起硬膜囊撕裂和（或）下位神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，但卻會(huì)對(duì)上位神經(jīng)根形成不良影響和干擾，中央管的減壓效果與預(yù)期存在較大差異。經(jīng)多裂肌間隙入路又可以最大程度上保留棘突及韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，張力帶效應(yīng)得以保存，而且手術(shù)時(shí)間及出血量明顯較傳統(tǒng)后路大大減少。臨床對(duì)TLIF進(jìn)行改良，將傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，正是多裂肌間隙入路的最佳顯露范圍，從而提高手術(shù)效率。并且隨著融合器的推陳出新，術(shù)中撐開復(fù)位亦能夠促使滑脫度<50%的患者從中獲得更大收益。筆者體會(huì)是：①該技術(shù)經(jīng)多裂肌間隙入路又可以最大程度上保留棘突及韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，張力帶效應(yīng)得以保存，而且手術(shù)時(shí)間及出血量明顯較傳統(tǒng)后路大大減少，也減少了術(shù)后硬膜外纖維化導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根與周圍組織發(fā)生粘連。②傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，正是多裂肌間隙入路的最佳顯露范圍，從而提高手術(shù)效率。③椎管減壓充分有效且更具針對(duì)性，能同時(shí)對(duì)中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管進(jìn)行減壓。④由于腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞少，對(duì)于老年患者來說有利于術(shù)后康復(fù)，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑤該手術(shù)根據(jù)術(shù)前癥狀的情況針對(duì)性地對(duì)單側(cè)（癥狀側(cè)）或雙側(cè)（術(shù)前雙側(cè)癥狀者）進(jìn)行探查及減壓，符合精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。⑥該技術(shù)對(duì)于基層醫(yī)院無(wú)內(nèi)鏡通道的情況下，秉承微創(chuàng)理念的基礎(chǔ)上做到了手術(shù)的相對(duì)微創(chuàng)，同時(shí)徹底減壓椎管及神經(jīng)根管，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，值得在基層醫(yī)院推廣。

鄭鐵鋼等[8]在其研究中證實(shí)，采取微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療的老年退行性腰椎滑脫癥患者疼痛評(píng)分由術(shù)前（6.7±1.6）分降低至術(shù)后（1.2±0.4）分（P<0.05），由此可知微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)更有助于改善患者疼痛癥狀。該次研究中20例患者疼痛評(píng)分由術(shù)前（4.45±1.05）分降低至術(shù)后（0.85±0.20）分（P<0.05），與前一研究所得結(jié)果相一致，表明該術(shù)式能夠在臨床治療中取得良好的應(yīng)用效果，為患者康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障。此外，該次研究的創(chuàng)新性在于圍繞經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)的療效、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用的可行性展開分析。然而，該次研究屬于小樣本研究，入組例數(shù)過少成為不足之所在。

綜上所述，經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術(shù)治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥療效確切。

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（收稿日期：2020-04-07）