電針結(jié)合艾灸治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察

余友金，周小炫，鄭曉英，林云玲，何 堅(jiān)，*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；3.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中偏癱常見的臨床并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為12.5%～70%[1]，多發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月。臨床上SHS主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、皮膚改變等，若不盡早有效治療，后期可發(fā)展為皮膚肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、患手運(yùn)動(dòng)永久喪失等[2]，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力與生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)多采用口服止痛藥、交感神經(jīng)阻滯、冷熱水交替及向心性纏繞等方法，效果尚不夠理想[3]。近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)在腦卒中后SHS治療過(guò)程中積累了不少經(jīng)驗(yàn)，尤其針灸療法在緩解患肢疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能等方面均有較好療效[4]，加之其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越被腦卒中臨床所重視及應(yīng)用。本研究在腦卒中后SHS Ⅰ期采用電針結(jié)合艾灸治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科2019年4月—2020年4月收治的腦卒中后SHS Ⅰ期患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組、艾灸組、電針結(jié)合艾灸組，每組各30例。3組一般資料比較，性別、病變性質(zhì)經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、病程經(jīng)ANOVA分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者的一般資料具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中的西醫(yī)診斷參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中的中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[6]；③肩手綜合征的診斷參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；②符合上述肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期患者；③年齡35～75歲；④病程2周至6個(gè)月；⑤疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分≥6分，改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分21～60分；⑥意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定；⑦本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢外傷或軟組織拉傷等能引起上肢疼痛水腫或運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)疾病；②伴有認(rèn)知障礙或合并感覺(jué)性失語(yǔ)，不能配合檢查及治療者；③合并有精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如腫瘤、血液病、臟器衰竭等；④入組前正在服用鎮(zhèn)痛藥未停藥滿2周者。

1.5 治療方法

3組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，電針組給予電針C5～C7夾脊穴治療；艾灸組給予艾灸外關(guān)穴治療；電針結(jié)合艾灸組在電針治療的同時(shí)給予艾灸治療。

1.5.1 電針組 患者正坐位或側(cè)臥，暴露患者頸部，局部常規(guī)消毒后取穴，選取C5～C7 3組夾脊穴(C5-C7棘突下旁開0.5寸)直刺進(jìn)針，雙側(cè)針刺得氣后，接華佗牌電針治療儀，同組導(dǎo)線接同側(cè)C5、C7夾脊穴處針柄，選用連續(xù)波，頻率1 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次30 min。每日1次。

1.5.2 艾灸組 暴露患側(cè)上肢外關(guān)穴，將清艾條的一端點(diǎn)燃，垂直距外關(guān)穴皮膚約2～3 cm處進(jìn)行施灸，以患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為度，每次30 min。每日1次。

1.5.3 電針結(jié)合艾灸組 電針操作同電針組，艾灸治療同艾灸組。患者在電針的同時(shí)結(jié)合艾灸治療，每次30 min，每日1次。

3組患者均每周連續(xù)治療5天后休息2天，共治療4周。

1.6 療效評(píng)價(jià)

①采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analog scale，VAS)[8]評(píng)定患側(cè)上肢疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體疼痛程度越嚴(yán)重；②采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表上肢部分(Fugl-Meyer motor function scale for upper limb，F(xiàn)MA-U)[9]評(píng)定患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能情況，總分66分，分?jǐn)?shù)越高提示其上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；③采用改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index，MBI)[10]評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分值越高提示患者日常生活活動(dòng)能力越好；④采用量角器測(cè)量上肢肩關(guān)節(jié)前屈、外展的角度，以評(píng)定患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(Range of motion，ROM)，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以((x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者上肢VAS評(píng)分比較

治療前，3組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內(nèi)比較VAS評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針結(jié)合艾灸組VAS評(píng)分均低于電針組、艾灸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后上肢VAS評(píng)分比較

2.2 3組患者上肢FMA-U評(píng)分比較

治療前，3組患者FMA-U評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內(nèi)比較FMA-U評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針結(jié)合艾灸組FMA-U評(píng)分高于艾灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與電針組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后上肢FMA-U評(píng)分比較

2.3 3組患者M(jìn)BI評(píng)分比較

治療前，3組患者M(jìn)BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內(nèi)比較MBI評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針結(jié)合艾灸組MBI評(píng)分均高于電針組、艾灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后MBI評(píng)分比較

2.4 3組患者肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較

治療前，3組患者ROM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內(nèi)比較ROM評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針結(jié)合艾灸組ROM評(píng)分高于艾灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與電針組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較

3 討論

肩手綜合征常發(fā)生于上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦卒中患者，臨床可分為3期：早期(Ⅰ期)主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、上肢活動(dòng)受限等，若不及時(shí)治療，后期(Ⅱ、Ⅲ 期)可逐漸發(fā)展為肌肉萎縮、痙攣，甚至關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失。目前SHS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為可能與反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩-手泵機(jī)制受損、患肢過(guò)度牽拉及手肩部意外傷害等因素有關(guān)[11]，西醫(yī)尚缺乏特效的治療方法。近年來(lái)，針灸已被廣泛運(yùn)用于腦卒中的康復(fù)治療，有效改善了患者的功能狀態(tài)[4]，但臨床存在個(gè)體差異較大，部分患者單一療法效果欠佳等不足。因此，進(jìn)一步探尋促進(jìn)SHS早期療效的治療方法具有重要意義。

腦卒中后SHS屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏枯”“痹證”范疇?！夺樉募滓医?jīng)》載：“偏枯，身偏不用而痛……臂腕發(fā)痛，肘屈不能伸。”《金匱要略》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或肩不遂，此為痹。”可見本病多以偏側(cè)肢體無(wú)力、疼痛腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等為主要表現(xiàn)。病因病機(jī)方面，《癥因脈治》載：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“有年偏枯，是氣血皆虛?！蹦X卒中后隨著邪氣衰減，正氣亦傷，機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，又患肢局部多靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，故發(fā)肢節(jié)痹痛、屈伸不利等癥[3]，其治療宜疏經(jīng)通絡(luò)、除痹止痛以治標(biāo)，益氣溫陽(yáng)、調(diào)暢氣血以治本。

電針療法是針刺結(jié)合電刺激治療的干預(yù)方法。與傳統(tǒng)針刺相比，電針可加大刺激量，具有明顯改善血液循環(huán)、加快炎癥物質(zhì)吸收、鎮(zhèn)痛等作用[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)腦卒中患肢局部經(jīng)穴刺激太過(guò)可能帶來(lái)不利后果[13-14]。而臨床針刺作為一種創(chuàng)傷性治療，針具進(jìn)入人體多可致不同程度的疼痛[15]，對(duì)于已存在患肢痛且對(duì)痛覺(jué)相對(duì)敏感的SHS早期患者，直接針刺患肢局部可能加劇其肢體疼痛，誘發(fā)患者緊張、恐懼等不良情緒，影響病情恢復(fù)[14，16]。在本研究中，夾脊穴屬于非患肢局部的遠(yuǎn)端取穴，位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，乃二者脈氣的轉(zhuǎn)輸點(diǎn)。《難經(jīng)》言督脈屬于腦，與腦關(guān)系密切；又督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)，具有統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣的作用。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為一身之巨陽(yáng)，與五臟六腑相通，后者經(jīng)氣均輸注于該經(jīng)腧穴。針刺夾脊穴既能通達(dá)督脈經(jīng)氣，入絡(luò)于腦室，又能調(diào)攝足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之背俞穴，發(fā)揮針刺的整體效應(yīng)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，使氣血通暢，陰陽(yáng)平衡。現(xiàn)代解剖學(xué)提示，夾脊穴穴區(qū)分布有脊神經(jīng)后支和椎旁交感神經(jīng)干，針刺刺激可經(jīng)上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至大腦皮層，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞再生和受損中樞功能重建，同時(shí)，又可通過(guò)脊神經(jīng)軀體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)纖維在脊髓內(nèi)的聯(lián)系實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉、骨骼、筋膜的調(diào)節(jié)[17]。已有研究發(fā)現(xiàn)[12]，電針?lè)腔贾念i部(C5～C7)夾脊穴其療效優(yōu)于常規(guī)患肢局部的針刺治療。本研究結(jié)果顯示，電針組治療后患者疼痛緩解，患肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力均較治療前明顯改善，與既往研究結(jié)果一致[18]。

艾灸具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)、行氣通絡(luò)的作用，其溫?zé)嵝?yīng)可通過(guò)腧穴傳至肌肉深層改善局部血液循環(huán)，其光電/生化效應(yīng)能激活經(jīng)穴的能量物質(zhì)，使腧穴產(chǎn)生較強(qiáng)得氣而更好地發(fā)揮主治效能[19]。溫和灸屬于懸起灸療法，其特點(diǎn)是刺激作用溫和、無(wú)灼痛感?！夺樉拇蟪伞份d：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外關(guān)?！蓖怅P(guān)穴屬患肢局部取穴，其既是手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴又是八脈交會(huì)穴，通于陽(yáng)維脈，具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除痹之功，是臨床治療SHS的常用要穴[20]。王明明等[21]、朱永剛等[22]研究提示，電針結(jié)合艾灸治療可有效改善SHS患者的相關(guān)癥狀與指標(biāo)。本研究采用電針遠(yuǎn)端夾脊穴結(jié)合溫和灸近端局部外關(guān)穴治療SHS Ⅰ期患者，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于單純電針/艾灸治療，這再次表明電針結(jié)合艾灸可進(jìn)一步緩解SHS患者早期的肩手疼痛癥狀，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于SHS Ⅰ期患者，采用電針夾脊穴結(jié)合艾灸外關(guān)穴治療可明顯緩解患肢疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，患者依從性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在樣本量不大、觀察時(shí)間較短、非雙盲設(shè)計(jì)等不足之處，在今后的研究中將進(jìn)一步完善SHS的治療方法，為臨床提供更多有效依據(jù)。