449例重癥醫(yī)學(xué)科患者鼻胃管給藥的合理性分析

陸 瑾，俞 云，展冠軍，張東星（1.南京市大廠醫(yī)院，江蘇 南京 10048；.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 10009）

鼻胃管給藥是飼管給藥中最常見、最主要的為不能吞咽的患者提供藥物治療的一種給藥方式。目前針對鼻胃管給藥或說明書中涉及到鼻胃管給藥相關(guān)藥物較少。藥物在給藥時制劑狀態(tài)或給藥部位發(fā)生了變化[1]，可能會顯著影響其在體內(nèi)的藥代動力學(xué)[2]，從而影響藥物的療效[3]。藥物是否適合于鼻胃管給藥對于患者疾病的控制與預(yù)防至關(guān)重要。相關(guān)藥物如鹽酸曲美他嗪緩釋片、奧美拉唑腸溶片、甘草酸二銨腸溶膠囊等[4-5]不合理的鼻胃管給藥報道屢見不鮮，但解決措施仍需進(jìn)一步探討。筆者對我院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)鼻胃管給藥患者的詳細(xì)用藥情況進(jìn)行回顧性分析，并評價其用藥合理性，了解該科鼻胃管給藥的現(xiàn)狀及主要存在問題，探討相關(guān)解決措施。

1 資料與方法

通過我院HIS系統(tǒng)，收集2018年7月- 2019年6月期間重癥醫(yī)學(xué)科449例經(jīng)鼻胃管給藥的患者信息，使用Microsoft Excel 2010統(tǒng)計基本資料，包括性別、年齡、藥品通用名稱、劑型、用法用量等，設(shè)計統(tǒng)計表格，構(gòu)成比及不合理率使用百分率表示，例次為品種數(shù)與使用次數(shù)的乘積。依據(jù)藥品說明書、《中國藥典臨床用藥須知》（2015版）等資料，通過藥品分類、劑型分類等分析經(jīng)鼻胃管給藥的合理性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

449例鼻胃管給藥的患者中，男性326例（72.61%），女性123例（27.39%），年齡13～97歲，平均年齡（64.6±17.5）歲，≥60歲患者347例。

2.2 經(jīng)鼻胃管給藥的情況

2.2.1 藥物品種 本研究共涉及191種藥品，1885例次，經(jīng)鼻胃管給藥以消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物及抗微生物藥物為主。詳見表1。使用例次排名前五的藥品依次是乳果糖口服溶液（221例次）、枸櫞酸莫沙必利分散片（217例次）、雙歧桿菌三聯(lián)活菌片（126例次）、阿司匹林腸溶片（99例次）及阿托伐他汀鈣片（93例次）。

表1 經(jīng)鼻胃管給藥的藥物品種分布Tab 1 Distribution of drug categories for medication via nasogastric tube administration

2.2.2 藥品劑型 本研究藥品劑型為片劑、膠囊劑、口服溶液、顆粒劑、注射劑等。其中，以片劑（125種，65.45%）及膠囊劑（31種，16.23%）為主?？诜腆w制劑中普通制劑、緩控釋制劑及腸溶劑數(shù)據(jù)見表2。

表2 經(jīng)鼻胃管給藥的口服固體制劑劑型分布Tab 2 Distribution of oral solid preparations administered via nasogastric tube

2.3 經(jīng)鼻胃管給藥的合理性分析

藥物及藥物劑型選擇不合理或不適宜共涉及41種藥品，272例次，不合理率為14.43%（272/1885）。鼻胃管給藥不合理應(yīng)用的主要藥品詳見表3。

3 討論

3.1 鼻胃管給藥的品種選擇

表1結(jié)果顯示，重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)鼻胃管給藥的藥物主要為消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物及抗微生物藥物，該四類藥物使用例次占總例次的81.32%。一方面，該科患者病情嚴(yán)重，受約束管制，胃腸蠕動能力弱，為保持大便通暢，無特殊情況（如腹瀉）會加用促胃動力藥、軟化大便的藥物及益生菌。另一方面，入住該科的患者多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、腦梗死、冠心病等。因此，神經(jīng)系統(tǒng)藥物及心血管系統(tǒng)藥物使用例次較多。雖然入住該科患者通常會合并感染，但重癥患者抗感染藥物以注射劑為主。因此，胃管注入的抗微生物藥物共涉及16種，101例次（5.36%）。上述分析表明，藥物的品種選擇符合重癥醫(yī)學(xué)科患者用藥的特點。

表3 鼻胃管給藥不合理應(yīng)用的主要藥品Tab 3 Main drugs for unreasonable application of nasogastric tube administration

3.2 經(jīng)鼻胃管給藥的劑型選擇

3.2.1 口服普通制劑 鼻胃管給藥首選不改變劑型的液體溶液，包括口服液、糖漿劑、混懸劑、合劑等。如丙戊酸鈉片經(jīng)鼻胃管給藥血藥濃度顯著低于口服[6]，應(yīng)使用丙戊酸鈉口服溶液替代。其次選擇使用過程中改變劑型但對吸收過程影響小的藥物，包括分散片、散劑、顆粒劑、咀嚼片等。但上述藥物在使用過程中仍存在一些注意事項，如影響其它藥物吸收的蒙脫石散劑和聚乙二醇電解質(zhì)散應(yīng)與其它藥物間隔一段時間使用。雙歧桿菌三聯(lián)活菌則不應(yīng)與口服（胃管給藥）抗菌藥物同時使用，應(yīng)間隔一段時間。對于一些無替代劑型藥物，為了降低因藥物大量快速分散而導(dǎo)致藥代動力學(xué)的變化，同類藥物中半衰期長的制劑比半衰期短的更適用于鼻胃管給藥。如臨床上使用硝苯地平鼻胃管給藥會出現(xiàn)血壓驟降現(xiàn)象，可改用半衰期長的藥物氨氯地平[7]替代。

3.2.2 口服緩控釋制劑 緩控釋制劑是一類在規(guī)定介質(zhì)中緩慢非恒速地釋放藥物，給藥頻率低、藥物濃度穩(wěn)定、患者順應(yīng)性高的一類劑型。緩控釋制劑經(jīng)碾碎后鼻胃管給藥易使藥物的血藥濃度快速升高[8]，縮短藥物的作用時間或增強藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。隨著制劑技術(shù)的發(fā)展，如琥珀酸美托洛爾片、丙戊酸鈉緩釋片等采用具有獨立恒速釋放的多單位微囊系統(tǒng)，掰開服用并不會影響藥物的釋放，但鼻胃管給藥研磨藥物，破壞了單位微囊系統(tǒng)，失去緩釋的目的。硝苯地平控釋片通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理在24 h內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，口服給藥后幾乎完全吸收，但鼻胃管給藥后存在快速釋放藥物，導(dǎo)致血壓驟降現(xiàn)象。針對該問題，首選可替代的劑型，如氯化鉀緩釋片可選擇經(jīng)稀釋的氯化鉀注射液；酒石酸美托洛爾片可替代琥珀酸美托洛爾片；氨氯地平片可替代硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片。

3.2.3 口服腸溶制劑 腸溶劑是一類利用特殊的包衣材料及制劑工藝使藥物到達(dá)腸道內(nèi)溶解的藥物制劑。阿司匹林腸溶片經(jīng)鼻胃管給藥，破壞了其腸溶結(jié)構(gòu)，易引起胃黏膜糜爛以及潰瘍等[9]。但也有文獻(xiàn)表明，阿司匹林腸溶片為小分子微球聚集而成，可以飼管給藥[10]。對于口服腸溶制劑在鼻胃管給藥中存在的問題，一部分同時放置腸管的患者，應(yīng)使用腸管給藥；而對于無腸管的患者，仍以選擇可替代藥物為主。如質(zhì)子泵抑制劑在胃內(nèi)容易被胃酸破壞，而制成腸溶制劑[11]，但埃索美拉唑鎂腸溶片說明書及相關(guān)文獻(xiàn)[12]表明可將其溶于半杯不含碳酸鹽的水中（不應(yīng)使用其他液體，因腸溶包衣可能被溶解）后，可通過鼻胃管給藥。

3.2.4 其它 軟膠囊是一類將液體藥物或固體藥物經(jīng)處理密封于軟質(zhì)囊材中而制成的一種膠囊劑。除特殊情況，軟膠囊原則上需整粒吞服，軟膠囊刺破膠囊擠壓吸出內(nèi)容物會造成給藥劑量損失和不均一[13]。本研究中涉及到的軟膠囊主要包括：環(huán)孢素軟膠囊、阿法骨化醇軟膠囊、維生素E軟膠囊、骨化三醇膠丸及十一酸睪酮膠丸。針對上述問題，對于無替代劑型且藥物濃度不達(dá)標(biāo)對機體影響大的藥物，如環(huán)孢素軟膠囊，可進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，根據(jù)藥物濃度來調(diào)整用量。對于短期內(nèi)使用的軟膠囊可選用同品種注射劑替代，以保證其療效。

注射劑如注射用萬古霉素、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、硫酸鎂注射液不同的給藥途徑藥理作用不同，臨床無相應(yīng)的口服制劑，用于鼻胃管給藥符合適應(yīng)證即可認(rèn)為合理。10%氯化鉀注射液及10%氯化鈉注射液鼻胃管給藥以快速補充電解質(zhì)為目的，目前臨床無可替代的口服劑型，注射劑用于鼻胃管給藥符合臨床要求，但兩者的滲透壓較高，在飼管前應(yīng)先進(jìn)行稀釋，或與腸內(nèi)營養(yǎng)同時使用。其中，大劑量10%氯化鉀注射液鼻胃管給藥能較快提高患者的血鉀水平，應(yīng)結(jié)合血氣分析來監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。

目前，鼻胃管給藥仍是臨床用藥的盲區(qū)，僅少數(shù)藥物如利伐沙班片、左甲狀腺素鈉片、埃索美拉唑鎂腸溶片說明書有涉及到藥物經(jīng)飼管給藥的相關(guān)說明，而文獻(xiàn)報道的相關(guān)研究也較少[14-16]。由于臨床用藥的需求，缺乏鼻胃管給藥的相關(guān)信息并不能限制鼻胃管給藥的應(yīng)用。一方面，臨床藥師需加強醫(yī)囑的審核工作，對于明確不適宜鼻胃管給藥的藥物實施事前干預(yù)[17]；另一方面，藥師應(yīng)與臨床積極溝通，對于無明確不可用于鼻胃管給藥但又無相關(guān)說明及相關(guān)替代的藥物，使用時應(yīng)密切觀察患者用藥后的具體情況，收集相關(guān)的指標(biāo)分析該藥物是否適用于鼻胃管給藥。此外，對于不良反應(yīng)可能增加的藥物，當(dāng)有必要進(jìn)行鼻胃管給藥時，應(yīng)對給藥后的風(fēng)險及獲益進(jìn)行評估。

綜上，我院重癥醫(yī)學(xué)科患者鼻胃管給藥仍存在不合理用藥的現(xiàn)象，藥物劑型的選擇只是鼻胃管給藥是否合適的關(guān)鍵之一，詳細(xì)了解藥物在體內(nèi)的藥物動力學(xué)變化的同時結(jié)合患者相關(guān)的病情變化及生理指標(biāo)才能更深一步明確該藥物是否適用于鼻胃管給藥。目前，鼻胃管不合理用藥有明確解決方案的策略仍較少。對于暫無明確解決方案的不合理用藥，需結(jié)合臨床評估用藥的利弊，確保鼻胃管給藥的合理性；此外，國家應(yīng)提倡加強相關(guān)基礎(chǔ)研究，為臨床鼻胃管給藥合理性提供解決策略。