“新醫(yī)改”十年：我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成就、困境與路徑選擇

董志勇 趙晨曉

摘? ?要：十年來，我國“新醫(yī)改”取得了重大突破，具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架基本確立，“新醫(yī)改”政策體系不斷完善，為解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展這一世界性難題提供了“中國方案”?，F(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板明顯，醫(yī)患關(guān)系局部不和諧依然存在，分級診療推進(jìn)存在阻礙，居民衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提升。我國應(yīng)構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量，重構(gòu)以患者利益為中心的醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化各級醫(yī)療機構(gòu)資源配置，同時將健康治理融入政策體系，引導(dǎo)我國居民廣泛參與健康治理，從而有效推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞：“新醫(yī)改”十年;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);健康中國戰(zhàn)略

中圖分類號：R197.1? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ?文章編號：1003-7543（2020）09-0149-11

2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）的征程?！靶箩t(yī)改”旨在著力解決普遍存在的群眾“看病難、看病貴”問題，落實醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。黨的十八大以來，我國在深化“新醫(yī)改”的基礎(chǔ)上，把建設(shè)健康中國上升為國家戰(zhàn)略，提出完善國民健康政策，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。2018年3月，國家衛(wèi)生健康委員會設(shè)立，體現(xiàn)了以促進(jìn)人民健康和“治未病”為中心的大衛(wèi)生、大健康理念。2019年，我國衛(wèi)生總費用達(dá)6.52萬億元，占GDP的6.6%，其中：政府衛(wèi)生支出1.74萬億元，占衛(wèi)生總費用的比重為26.7%;社會衛(wèi)生支出2.92萬億元，占衛(wèi)生總費用的比重為44.9%;個人衛(wèi)生支出1.85萬億元，占衛(wèi)生總費用的比重為28.4%。經(jīng)過十來年的探索和實踐，“新醫(yī)改”取得了舉世矚目的成就，為全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)了“中國智慧”。

盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等各方面取得重大突破，但“新醫(yī)改”仍然面臨著一些不容忽視的現(xiàn)實問題。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)對于政策變化所產(chǎn)生的影響，以及現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性問題研究不足。為此，本文在總結(jié)“新醫(yī)改”十年發(fā)展成就的基礎(chǔ)上，分析其面臨的現(xiàn)實困境，探討構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的策略，這對于促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、“新醫(yī)改”十年我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷程

十年來，尤其是黨的十八大以來，我國“新醫(yī)改”取得了重大突破，具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架基本確立，“新醫(yī)改”政策體系不斷完善，為解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展這一世界性難題提供了“中國方案”。

（一）基本藥物制度的發(fā)展歷程

“新醫(yī)改”之前，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象長期存在，藥品收入是衛(wèi)生機構(gòu)賴以維持運行的重要補償渠道，以致產(chǎn)生了看病難、看病貴的問題。為解決這一問題，2009年8月，衛(wèi)生部等九部門發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著國家基本藥物制度自此建立。國家基本藥物制度包含對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等各環(huán)節(jié)實施有效管理，有助于破除公立醫(yī)院的逐利機制。2017年9月，全國所有的公立醫(yī)院都取消了藥品加成，醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到了有效遏制。同時，全面實施一般診療費，原則上10元左右，并將其納入基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定比例支付，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再另行收費。此外，實施基本藥物零差率銷售政策，即全部配備和使用國家基本藥物，群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。

（二）分級診療制度的發(fā)展歷程

近年來，伴隨著老齡化、城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型過程，居民基本健康需求增長迅速，呈現(xiàn)多樣化特點，給完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來了挑戰(zhàn)?！靶箩t(yī)改”前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于存在服務(wù)基礎(chǔ)薄弱、服務(wù)質(zhì)量偏低等問題被逐漸邊緣化，但其占用了大量醫(yī)療資源，造成居民就醫(yī)不便、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重。鑒于此，2010年，國家鼓勵各地區(qū)建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出構(gòu)建分級診療制度的要求。分級診療制度是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，讓不同層級的醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)承擔(dān)不同程度疾病的診療，旨在扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)療資源配置格局，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是有效緩解民眾看病難、看病貴問題的制度設(shè)計。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，構(gòu)建富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

（三）全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

“新醫(yī)改”全面啟動之前，在農(nóng)村和城市分別實行不同的醫(yī)療保障體系。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）正式在農(nóng)村啟動試點，它是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，并于2008年基本實現(xiàn)全覆蓋。在城鎮(zhèn)，自2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，采取以政府為主導(dǎo)、以居民繳費為主、政府適度補助為輔的籌資方式為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療保障。為進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并提出各地在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，提高運行質(zhì)量和效率。2018年，國家醫(yī)療保障局成立，基本醫(yī)療保障制度不斷優(yōu)化完善，人民醫(yī)療保障水平明顯提高。

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的發(fā)展歷程

自2010年國家啟動公立醫(yī)院改革試點以來，各試點城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為公立醫(yī)院改革的樞紐工程，也是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出要堅持以人民健康為中心，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，把社會效益放在首位，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、運行高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。同時，推動建立符合公立醫(yī)院特點的人事編制和薪酬制度，鼓勵探索創(chuàng)新，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，進(jìn)行民主管理和科學(xué)決策，實現(xiàn)醫(yī)院管理能力現(xiàn)代化?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度強調(diào)充分發(fā)揮公立醫(yī)院的引領(lǐng)帶動作用，完善多元辦醫(yī)格局，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院治理體系。

二、“新醫(yī)改”十年我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成就

（一）基本醫(yī)療保障水平全面提高

近年來，我國基本醫(yī)療保障水平得到明顯提高。具體表現(xiàn)在：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合穩(wěn)步推進(jìn)。2019年，參加全國基本醫(yī)療保險人數(shù)達(dá)13.54億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋，其中參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為10.25億人。全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入8451億元，同比增長7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;累計結(jié)存5061.82億元，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，同時得到了合理有效監(jiān)管，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)保服務(wù)[1]。第二，醫(yī)療救助制度不斷完善。2019年，中央財政投入醫(yī)療救助補助資金245億元，全年資助參加基本醫(yī)療保險人數(shù)7782萬人，醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準(zhǔn)脫貧，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上，這說明我國總體醫(yī)療救助能力得到了明顯提高。第三，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步深化。在我國，主要的醫(yī)保支付方式為按項目付費，但醫(yī)院在醫(yī)療支付體系之中不承擔(dān)義務(wù)，缺乏強有力的約束激勵機制。自2017年實施醫(yī)療保險支付改革以來，我國按項目付費的比例明顯下降，積極推進(jìn)實施按病種付費，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費用掛鉤。雖然目前該支付方式并沒有顯著降低醫(yī)療費用，但有效控制了醫(yī)療費用的增長速度[2]。

（二）基本藥物支出顯著降低

“新醫(yī)改”實施以來，基本藥物制度改革持續(xù)鞏固完善，在公立醫(yī)院及基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的成效均較為顯著。表1統(tǒng)計了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物支出占比。由表1可以看到，在取消全部藥品加成后，公立醫(yī)院藥品收入占比逐年下降，由2010年的46.33%下降至2018年的32.71%。公立醫(yī)院次均門診藥費占比由2009年的51.5%降至2019年的40.6%;人均住院藥費占比由2009年的43.6%降至2019年的27.5%。2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均住院藥費占比為35.4%，相較于2010年下降13.9個百分點;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院藥費占比38.5%，相較于2010年下降14.4個百分點。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的手術(shù)、治療、護(hù)理等能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比明顯提高，收入結(jié)構(gòu)均得到了一定程度的優(yōu)化。2018年9月，國家基本藥物目錄總品種由原來的520種增至685種，藥品從研發(fā)到生產(chǎn)再到流通，各環(huán)節(jié)得到明顯規(guī)范與提升，同時配合建立了多層次全民醫(yī)保體系，在一定程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問題。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷增強

“新醫(yī)改”實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到加強，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量明顯提高。表2匯總了“新醫(yī)改”以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，“新醫(yī)改”后診療人次、入院人數(shù)有明顯增加，每萬農(nóng)業(yè)人口床位數(shù)由2009年的10.50張上升至2019年的14.80張;就村衛(wèi)生室而言，診療人次有所增加，2018年，有10.53%的村衛(wèi)生室為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點衛(wèi)生室，相較于2009年的7.18%有大幅提升，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件得到逐步改善。在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），對比“新醫(yī)改”實施之前，其診療人次、入院人數(shù)增加則更為明顯，尤其是診療人次增加了1倍以上。

近年來，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師水平得以多渠道提升，包括定向在崗醫(yī)師培訓(xùn)、培養(yǎng)全科醫(yī)生等，高校醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療機構(gòu)工作鍛煉的機會增加。國家以需求為導(dǎo)向，加快培養(yǎng)短缺專業(yè)醫(yī)師，系統(tǒng)提升貧困地區(qū)醫(yī)師隊伍服務(wù)能力?！靶箩t(yī)改”實施以來，中央財政大力扶持多所醫(yī)學(xué)院校，為中西部地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，截至2018年，我國定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生已達(dá)到5萬余名，其中有近90%的畢業(yè)生按協(xié)議到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)。培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共30.9萬名，其中每萬人擁有全科醫(yī)生2.22人，同時集中組織三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣級醫(yī)院，系統(tǒng)提升貧困地區(qū)醫(yī)師隊伍服務(wù)能力[3]。在優(yōu)化基層醫(yī)師準(zhǔn)入管理方面，國家面向城鄉(xiāng)基層和緊缺專業(yè)，對醫(yī)療資源稀缺的邊遠(yuǎn)地區(qū)有針對性地實施鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，并單獨劃定合格分?jǐn)?shù)線，有效地緩解了醫(yī)師短缺問題。

（四）分級診療制度穩(wěn)步推進(jìn)

“新醫(yī)改”實施以來，各地因地制宜，積極開展分級診療工作試點，比如在北京形成以醫(yī)聯(lián)體為切入點的分級診療模式，在城市開展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二級、三級醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。北京市目前有58個綜合醫(yī)聯(lián)體，合作醫(yī)療機構(gòu)有528家，覆蓋16個區(qū)。截至2018年底，北京市共建立8個專業(yè)的20余個?？漆t(yī)聯(lián)體，涵蓋約120家二級、三級醫(yī)院，牽頭醫(yī)院先后派出專家2243人次，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)呈規(guī)模化、精細(xì)化發(fā)展[4]。又如，在廈門形成了以慢性病為突破口的分級診療模式，明確雙向轉(zhuǎn)診機制，探索建立糖尿病、高血壓等慢性病社區(qū)規(guī)范化管理機制，提升基層服務(wù)能力，從而改變了三級醫(yī)院過度追求門診規(guī)模的經(jīng)營模式。同時，延長社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用慢性病藥品一次性處方用量時間，并大幅削減在基層就診的醫(yī)療保險自付比例，最低達(dá)到7%，真正促進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診，合理配置醫(yī)療資源縱向流動。2019年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次為45.3億次，較2009年增長11.4億次;公立醫(yī)院診療人次為32.7億次，占醫(yī)院總數(shù)的85.2%，較2009年降低7個百分點，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量明顯提高[1]。

啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是分級診療制度的一項重要內(nèi)容。早在2011年，上海市便推行試點啟動家庭醫(yī)生簽約制度，家庭醫(yī)生可以沿用上級醫(yī)院的處方藥品和用藥醫(yī)囑，為慢性病患者開具1—2月的處方藥量，從而減少其去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的次數(shù)，簽約的居民還能享受減免社區(qū)門診診查費等優(yōu)惠政策。截至2016年底，上海市已經(jīng)實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)全覆蓋，簽約居民就診比例在社區(qū)達(dá)到59.6%。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國超過85%的地區(qū)實施推進(jìn)，一般人群簽約率、重點人群簽約率分別完成了30%、60%的醫(yī)改工作目標(biāo)，并將努力實現(xiàn)到2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。

（五）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)一步提升

實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)建立協(xié)調(diào)互動、資源共享的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，有效解決我國傳染病防控、慢性病患人數(shù)增加等公共衛(wèi)生問題。2009年，國家啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，逐漸向城鄉(xiāng)居民提供，并重點向農(nóng)村地區(qū)傾斜。目前，城鄉(xiāng)、地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差異逐漸縮小，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平初具成效。第一，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費有效保障。2019年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)為69元，較2009年增長了4倍以上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目增至十四大類[1]，同時中央財政也通過轉(zhuǎn)移支付對困難地區(qū)給予一定的補助，人均新增5元經(jīng)費全部用于村和社區(qū)，強化基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[5]。第二，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量切實提升。2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，要求強化覆蓋全面的公共衛(wèi)生服務(wù)，各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加大慢性病和重大傳染病防控力度，實施健康扶貧工程，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，完善健康保障。2018年，我國居民健康素養(yǎng)水平由“新醫(yī)改”前的6.48%提升至17.06%，六大健康素養(yǎng)均有不同程度提升，健康信息素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)提升幅度較大。從城鄉(xiāng)分布來看，城市居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到22.44%、農(nóng)村為13.72%，城市略高于農(nóng)村，但農(nóng)村的素養(yǎng)水平提升速度高于城市，且西部地區(qū)提升速度高于東部地區(qū)和中部地區(qū)[6]。第三，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制日益完善。2020年，中央財政補助資金503.8億元用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，同時為應(yīng)對新冠肺炎疫情，又新增基層疫情防控補助資金99.5億元，較2019年共增加了159.7億元[7]。

三、當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實困境

在“新醫(yī)改”推進(jìn)的過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)存在重大短板，醫(yī)患關(guān)系局部存在不和諧，城鄉(xiāng)分級診療制度存在一定資源擠壓。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板明顯

盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)取得了巨大進(jìn)步，也獲得了政府大量資金投入扶持，但在現(xiàn)實發(fā)展過程中仍存在著許多短板，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與城市相比仍存在一定的差距，進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。若基層醫(yī)療服務(wù)因浪費、效率低下、服務(wù)質(zhì)量較差、勞動力稀缺等問題受到阻礙，則很難將人力、財力轉(zhuǎn)換為具有高成本效益的服務(wù)[8]。

1.基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)薄弱

一方面，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次達(dá)44.1億，是醫(yī)院診療人次的1.23倍，但入院人數(shù)為4375萬，僅占醫(yī)院入院人數(shù)的21.9%[9]。各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入4.11萬億元，其中醫(yī)院收入3.19萬億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入僅為醫(yī)院的19.2%。在醫(yī)療設(shè)備方面，2018年醫(yī)院萬元以上設(shè)備總價值1.07萬億元，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)萬元以上設(shè)備總價值僅為0.09萬億元，說明基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)及醫(yī)療設(shè)備等方面與醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)療投入有限且缺乏相應(yīng)資金來源。另一方面，從城鄉(xiāng)對比來看，2018年城市每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員109人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師40人、注冊護(hù)士51人，而農(nóng)村分別比城市少63人、22人、33人。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有床位方面，城市每萬人床位數(shù)為87張，農(nóng)村僅45.6張。農(nóng)村每萬人醫(yī)師數(shù)18人，僅為城市的45%①。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較低

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般承擔(dān)著首診和康復(fù)的重要功能，具有舉足輕重的地位。如果在首診和康復(fù)過程中出現(xiàn)失誤，很有可能導(dǎo)致患者貽誤最佳診療時機，浪費不必要的社會資源，從而引起醫(yī)療糾紛[10]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范訓(xùn)練的醫(yī)生不足、服務(wù)資金有限，導(dǎo)致其整體服務(wù)水平偏低。第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴(yán)重缺乏本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士。2018年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比為48.4%，注冊護(hù)士占比為21%;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比僅為20.9%，注冊護(hù)士占比僅為10.3%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)誤診情況較多。有學(xué)者對四川、陜西和安徽三省鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行了代表性醫(yī)療質(zhì)量研究，包括腹瀉及心絞痛兩類治療病例，調(diào)查其是否能夠為患者作出及時、正確的診療。研究發(fā)現(xiàn)，對于心絞痛患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生向上級醫(yī)院進(jìn)行及時正確轉(zhuǎn)診的比例分別僅為59%和67%;而對于腹瀉患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)正確診療的比例分別僅為14%和9%[11]。第三，基層衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病診療及抗生素使用等方面均存在一定問題。有研究表明，在農(nóng)村地區(qū)，由于醫(yī)療服務(wù)人員教育水平和勞動力素質(zhì)較低，缺乏一定的臨床經(jīng)驗，對于諸如高血壓和糖尿病的診斷低估率較高，而控制與診療能力較差[12]。在抗生素使用方面，有學(xué)者對2000—2012年發(fā)布的我國抗生素處方模式進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)和欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)人員在門診診療過程中往往會過量使用抗生素，從而對人體產(chǎn)生一定的危害[13]。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生短缺

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一直面臨醫(yī)生“留不住、引不來”的困境，醫(yī)生短缺很可能給整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來較大的負(fù)面影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)回報和經(jīng)濟(jì)回報都不具備吸引力[14]，普遍工資待遇較低，且大部分醫(yī)生還要承擔(dān)繁重的公共衛(wèi)生工作。盡管各地根據(jù)政策實施情況，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定專項資金補償，但比例仍較低。為改善基層醫(yī)務(wù)人員短缺問題，國家為農(nóng)村定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，但多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都會拒絕在基層工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生大多都不希望自己的孩子成為鄉(xiāng)村醫(yī)生，主要原因是薪資低、缺乏社會保障、接受繼續(xù)教育機會少。隨著醫(yī)聯(lián)體制度的進(jìn)一步完善，各級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系愈發(fā)緊密，由于高級別醫(yī)院待遇高、發(fā)展空間大，基層醫(yī)療機構(gòu)人才頻頻跳槽，成為向上級醫(yī)院輸送人才的媒介，這種人才流失現(xiàn)象更加重了基層醫(yī)生短缺。歸根結(jié)底，基層缺醫(yī)最主要障礙是資金不足，缺乏財政與非財政激勵。

（二）醫(yī)患關(guān)系局部不和諧依然存在

1.信息不對稱降低了對醫(yī)生的信任度

帕森斯認(rèn)為，作為基本社會關(guān)系之一，醫(yī)患關(guān)系是雙方地位高度不平等的一種關(guān)系，處于信息高度不對稱的狀態(tài)[15]。醫(yī)生由于接受過系統(tǒng)全面的醫(yī)療教育培訓(xùn)，并獲得了執(zhí)業(yè)許可，具有專業(yè)優(yōu)勢，處于關(guān)系的主導(dǎo)地位;而患者由于不具備專業(yè)知識，成為信息劣勢方。一些患者過度依賴他們認(rèn)為具備更多專業(yè)知識的醫(yī)生，比如年長醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗豐富，威望更高，能夠獲得更多患者的認(rèn)可，而年輕醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗不足，工作量大，會成為患者及家屬負(fù)面情緒的接收者，以致發(fā)生不同程度的醫(yī)患糾紛。此外，隨著信息時代的到來，患者往往具備了更多的醫(yī)學(xué)知識，減少了與醫(yī)生之間的專業(yè)差距，更多地參與到診療決策之中。當(dāng)這種信息不對稱狀態(tài)有所變化、患者權(quán)利意識逐漸上升時，患者往往會缺失對醫(yī)生的尊重與敬畏，更傾向于對醫(yī)生提出質(zhì)疑，這在一定程度上惡化了醫(yī)患關(guān)系。

2.醫(yī)患之間缺乏風(fēng)險溝通

從近年來幾起典型的醫(yī)暴事件可以看出，醫(yī)療風(fēng)險是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的主要原因。由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通，或者事后溝通不暢，醫(yī)生對患者的病情和治療措施缺乏耐心解釋，患者對治療過程中的基本事項并不明晰。當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生時，患者會擔(dān)心醫(yī)生利用信息優(yōu)勢隱瞞不良后果，進(jìn)而產(chǎn)生不滿情緒，引發(fā)維權(quán)訴求，將責(zé)任過多地歸咎于醫(yī)生過失，形成醫(yī)患糾紛。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療成本的進(jìn)一步提高，患者及家屬對治療效果往往會形成較高的期望值，但醫(yī)生并未有效向患者及家屬傳達(dá)“醫(yī)生只能盡自己的力量診療，并不能保證把患者治好”的信息。當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生時，就會造成醫(yī)療糾紛進(jìn)一步增多。

3.醫(yī)療機構(gòu)逐利傾向并未消失

“新醫(yī)改”實施以來，公立醫(yī)院取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生收入不再與藥品銷售及醫(yī)療服務(wù)量掛鉤。然而，醫(yī)療機構(gòu)雖然是公益性機構(gòu)，但也面臨著市場化的挑戰(zhàn)。醫(yī)生受醫(yī)院考核機制的影響，為應(yīng)對醫(yī)院的應(yīng)收任務(wù)，可能出現(xiàn)對患者實行過度診療、增加護(hù)理等情況[16]，這樣來看，患者的醫(yī)療費用在增加，服務(wù)質(zhì)量卻沒有得到明顯提高，醫(yī)患間的利益沖突日益加劇。我國雖然出臺了相關(guān)政策，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但是患者仍然會受到最高支付限額、基本藥品目錄等限制，醫(yī)療費用與個人負(fù)擔(dān)直接掛鉤。中低收入群體對醫(yī)療費用的承受能力有限，容易引發(fā)醫(yī)患間的利益沖突，演化成為惡性醫(yī)暴事件。

（三）分級診療推進(jìn)存在阻礙

盡管分級診療制度在我國已經(jīng)取得一定成效，但是患者自付就醫(yī)費用仍然呈現(xiàn)逐年增長趨勢，居民“看病貴”現(xiàn)象仍然存在。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層醫(yī)療服務(wù)與上級醫(yī)院服務(wù)之間的連接存在一定問題，居民“看病難”問題也沒有完全解決，以致阻礙了分級診療制度的推進(jìn)。

1.國家相應(yīng)政策保障不夠完備

由于國家建立的相關(guān)制度尚處于探索階段，缺乏相對完備的配套措施，“新醫(yī)改”實施仍然會遇到不小的障礙。比如，由于基本藥物利潤水平較低，且需考量向基層醫(yī)療機構(gòu)運輸?shù)某杀?，其配送不夠全面及時，而藥品決策權(quán)的上移也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以根據(jù)自身需求獲得藥品，運營自主性受到限制。又如，基本藥物制度使得部分低價藥品消失，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病患用藥不便，減少了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的可能性，患者向下轉(zhuǎn)診困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身功能發(fā)揮受到阻礙，陷入運行困境。再如，醫(yī)療保障政策從頂層制定實施到下沉基層存在時滯，在某些地區(qū)存在差異化支付、實際保障水平與名義保障水平相差較大等問題，有時需要逐級上報，而這可能導(dǎo)致延誤病情，不利于分級診療的推進(jìn)。

2.不同醫(yī)療機構(gòu)間存在利益沖突

不同層級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間存在著利益沖突加劇的現(xiàn)象。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在業(yè)務(wù)的交叉和重疊，又都需要完成資金創(chuàng)收任務(wù)，難免會產(chǎn)生一定的利益沖突和競爭，這些沖突與競爭導(dǎo)致各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)層級溝通和人際信任障礙，上級醫(yī)院不愿將信息、經(jīng)驗和知識共享，加之基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，大醫(yī)院往往將病源上轉(zhuǎn)，而不愿下轉(zhuǎn)，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診與分級診療的實現(xiàn)。另一方面，上級醫(yī)院待遇高、發(fā)展空間大，基層醫(yī)生有向更高級醫(yī)院流動的趨勢，而醫(yī)聯(lián)體的存在使得上級醫(yī)院“挖墻腳”現(xiàn)象頻頻產(chǎn)生，加重了基層缺醫(yī)的問題，在一定程度上影響了分級診療功能的實現(xiàn)。

3.居民診療存在梯度擠壓效應(yīng)

有學(xué)者指出，人群的醫(yī)療需求應(yīng)為“正三角”結(jié)構(gòu)，底部代表患有普通病癥的人群，而頂部代表患有重癥疑難病癥的人群[17]。在正常情況下，分級診療制度建議居民在非急診情況下，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)診療常見病、慢性病與多發(fā)疾病，進(jìn)而有針對性地選擇二級、三級醫(yī)療機構(gòu)。但是，目前由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，患者不信任感加劇，進(jìn)而涌向二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，形成了“倒三角”結(jié)構(gòu)[18]。2019年，公立醫(yī)院次均門診費用按可比價格上漲3.1%，人均住院費用按可比價格上漲3.0%。即便如此，與2018年相比，公立醫(yī)院診療人次增加2.6億次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次僅增加1.2億次;2019年公立醫(yī)院入院人數(shù)增加1166萬人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人數(shù)減少81萬人。由此可見，大醫(yī)院在利益博弈中仍然處于優(yōu)勢地位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)始終處于緩慢發(fā)展之中，分級診療制度推行仍存在阻礙。

（四）居民衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提升

自2016年國家提出《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，把居民健康素養(yǎng)水平作為“新醫(yī)改”重要指標(biāo)以來，我國居民健康素養(yǎng)有了質(zhì)的飛躍，但是2018年居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，目前健康素養(yǎng)水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間的分布不均衡依然存在，農(nóng)村居民、中西部地區(qū)居民、老年人群等的健康素養(yǎng)水平仍相對較低。

2020年春節(jié)期間，新冠肺炎疫情迅速向全國蔓延，成為全社會關(guān)注的焦點問題。新冠肺炎疫情的傳播速度和確診病例數(shù)均遠(yuǎn)超“非典”疫情，引發(fā)了社會的深切擔(dān)憂。各省份陸續(xù)啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，出臺舉措，精準(zhǔn)施策，積極防控疫情。在全國人民共同努力下，我國疫情防控形勢持續(xù)向好、生產(chǎn)生活秩序加快恢復(fù)的態(tài)勢不斷鞏固和拓展。然而，疫情在全球多點暴發(fā)并快速蔓延，令世界公共衛(wèi)生安全面臨極大挑戰(zhàn)。我國應(yīng)對疫情的相關(guān)經(jīng)驗對各國抗擊疫情具有借鑒意義，對全球疫情阻擊戰(zhàn)貢獻(xiàn)了中國智慧。此次新冠肺炎疫情暴露出的種種問題，更加體現(xiàn)出提升全民健康素養(yǎng)的重要性。

1.對慢性病風(fēng)險認(rèn)識不足

在我國，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)不斷加重。一方面，人們大多不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，而大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“看病難”“看病貴”問題較為普遍，導(dǎo)致人們?nèi)菀壮霈F(xiàn)因病致貧、因病返貧的狀態(tài);另一方面，人們?nèi)狈β圆〉恼_認(rèn)識，認(rèn)為慢性病不會危及生命，因而無需也無暇進(jìn)行治療，往往自我認(rèn)定、自我診斷，延續(xù)以往不健康的生活方式，出現(xiàn)狀況就亂求醫(yī)、亂用藥，甚至濫用抗生素，以致貽誤治療病情的最佳時機，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥危害極大。對慢性病的風(fēng)險認(rèn)識不足，使得公共醫(yī)療衛(wèi)生資源被過度使用，對我國居民的健康造成了嚴(yán)重危害。

2.對公共衛(wèi)生突發(fā)事件防控能力有限

新冠肺炎疫情暴發(fā)并在全國范圍迅速蔓延，是對我國居民健康素養(yǎng)的一次考驗。隨著生活、工作節(jié)奏的加快和生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，許多人存在不健康的生活習(xí)慣，不注重自身健康狀況的提升，導(dǎo)致在疫情迅速蔓延的情況下，面臨著被感染的重大風(fēng)險。與“非典”疫情不同的是，老年群體的健康水平相對較低，往往更易感染新冠肺炎，且感染后容易成為重癥病例，這考驗著我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的承載力。我國民眾獲取與判斷正確有效的健康信息、及時調(diào)整防控行為的能力還較為有限，面對互聯(lián)網(wǎng)鋪天蓋地的各渠道信息，出于對疫情的無知與恐慌，一些人盲目傳謠信謠、哄搶口罩和藥品、謊報瞞報行程、不按規(guī)定自我隔離甚至擾亂疫情防控工作等，增加了疫情防控的難度。同時，在疫情擴(kuò)散過程中，居民自身缺乏對傳染病的基本認(rèn)識，導(dǎo)致一些疑似和普通流感患者涌向大型醫(yī)療機構(gòu)，增加了醫(yī)院的診療防控負(fù)擔(dān)，同時也使自己和家人暴露在高風(fēng)險環(huán)境下，大大增加了被感染患病的可能。

四、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的路徑選擇

隨著“新醫(yī)改”的不斷深化，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的路徑也在不斷發(fā)生變化。蕭慶倫指出，“新醫(yī)改”應(yīng)將過去碎片化的衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)變?yōu)檎闲托l(wèi)生服務(wù)體系，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效率[19]。世界衛(wèi)生組織也提出要加強從社區(qū)到醫(yī)院、再到社會的各級衛(wèi)生服務(wù)，建立各級醫(yī)療機構(gòu)之間的有效聯(lián)系，從而實現(xiàn)以滿足人的需求為核心的安全、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)。在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過程中，國家應(yīng)該積極推動各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員通力配合，組成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)籌各利益相關(guān)方協(xié)調(diào)合理運作，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升社會整體健康水平。

（一）提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足的問題，應(yīng)從各地區(qū)實際情況出發(fā)，深入實施健康扶貧，加強上級醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療機構(gòu)的對口幫扶，加大相關(guān)資金和政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的傾斜力度，鼓勵并引導(dǎo)上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理流動，補齊總量不足的短板，加快構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[20]。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量不高的問題，應(yīng)進(jìn)一步探尋城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的對策，認(rèn)清財政投入和非財政投入同等重要。各地政府要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的待遇和福利，給基層醫(yī)生以良好的發(fā)展空間，探索培養(yǎng)模式多樣化，拓寬基層醫(yī)務(wù)工作者的知識結(jié)構(gòu)。要支持鼓勵通過定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)、全科醫(yī)生特崗計劃、長效有序的醫(yī)務(wù)工作者輪崗機制，解決基層合格醫(yī)生缺乏的問題，打造數(shù)量和質(zhì)量俱佳的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

（二）重構(gòu)以患者利益為中心的醫(yī)患關(guān)系

公立醫(yī)院改革的核心在于破除逐利機制，落實各方責(zé)任，構(gòu)建布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系，這就要求醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性，重筑以患者利益為中心的和諧醫(yī)患關(guān)系。國家應(yīng)完善公立醫(yī)院管理體制，建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的考評機制和人事薪酬制度，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造性，使醫(yī)患關(guān)系得到改善。有學(xué)者指出，解決醫(yī)患沖突的最有效辦法是建立醫(yī)生與患者間有效的內(nèi)部溝通機制，否則通過第三方調(diào)解糾紛不但會浪費大量的人力和財力，而且對醫(yī)患信賴關(guān)系的形成并無裨益。這就要求醫(yī)生在診療過程中，不僅要尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，保障患者的健康，而且要充分披露相關(guān)信息，在雙方充分有效溝通的前提下做出更適合的診療方案。這樣，在醫(yī)患利益平衡的基礎(chǔ)上，才能夠重塑醫(yī)患信任，有效減少醫(yī)患糾紛。

（三）優(yōu)化各級醫(yī)療機構(gòu)資源配置

分級診療制度下沉到基層、形成縱向整合協(xié)同機制仍有待完善。若要使醫(yī)療衛(wèi)生體系“碎片化”的“簡倉”服務(wù)模式得到改善，就必須配合相關(guān)政策妥善解決各層級醫(yī)療機構(gòu)間的利益沖突問題。國家應(yīng)將城鄉(xiāng)各級醫(yī)療機構(gòu)視作一個有機整體，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生改革的頂層設(shè)計，重新梳理相關(guān)政策，有效保證各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)供給水平。擴(kuò)大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入和人才引進(jìn)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，轉(zhuǎn)變患者盲目向二、三級醫(yī)院求醫(yī)的觀念，緩解大醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)，從根本上改變“倒三角”結(jié)構(gòu)。在制度構(gòu)建上，應(yīng)對各級醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，完善醫(yī)聯(lián)體制度，保障各級醫(yī)療機構(gòu)間信息通暢，同時加強監(jiān)督，防止上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的利益獲取，多渠道引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇。

（四）引導(dǎo)我國居民廣泛參與健康治理

在“新醫(yī)改”的進(jìn)一步推進(jìn)中，應(yīng)納入促進(jìn)健康的因素，結(jié)合新冠肺炎疫情下暴露出的種種問題，積極提升全民健康素養(yǎng)。伴隨著人口老齡化加劇與不良生活方式普遍增多，慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)，這就要求對于慢性病患者，尤其是老年人群體，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予更多干預(yù)，加大健康知識普及與宣傳力度，提高人們的健康素養(yǎng)水平和風(fēng)險應(yīng)對能力，通過疾病預(yù)防、健康護(hù)理與健康教育等活動，決勝“新醫(yī)改”健康服務(wù)的“最后一公里”。當(dāng)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮社區(qū)健康信息傳播者的作用，及時做好預(yù)診、分診、轉(zhuǎn)診，提升病患的自我管理能力，加強突發(fā)事件后的信息發(fā)布與政策協(xié)調(diào)能力，強化各部門的溝通與配合，提高防控效率。

參考文獻(xiàn)

[1]2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].（2020-06-06）[2020-08-15].http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/202006/ebfe31f24cc145b198dd730603ec4442.shtml.

[2]姚奕，陳儀，石菊.醫(yī)療保險支付方式改革：實踐與研究進(jìn)展評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017（4）：36-39.

[3]國務(wù)院關(guān)于醫(yī)師隊伍管理情況和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施情況的報告[EB/OL].（2019-04-21）[2020-08-15].http：//www.npc.gov.cn/npc/c30834/201904/1217d5b0f2454171bd5f12aa1a37f7b0.shtml.

[4]劉歡.北京市?？漆t(yī)聯(lián)體已覆蓋120家醫(yī)院[N].北京日報，2019-02-22.

[5]關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知[EB/OL].（2019-09-05）[2020-08-15].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-09/05/content_5427467.htm.

[6]崔元苑.2018年中國居民健康素養(yǎng)水平升至17.06%[EB/OL].（2019-08-28）[2020-08-15].http：//health.people.com.cn/n1/2019/0828/c14739-31323126.html.

[7]財政部、國家衛(wèi)生健康委2020年下達(dá)603.3億元支持各地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基層疫情防控工作[EB/OL].（2020-01-27）[2020-08-15].http：//www.gov.cn/xinwen/2020-01/27/content_5472491.htm.

[8]YIP W C M， HSIAO W C， CHEN W， et al. Early appraisal of China's huge and complex health-care reforms[J]. The Lancet， 2012， 379 （9818）： 833-842.

[9]2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].（2019-05-22）[2020-08-15].http：//www.gov.cn/guoqing/2020-04/29-content_5507528.htm.

[10]李亞男，吳海波.醫(yī)聯(lián)體背景下基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的困境及對策研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2018（6）：22-25.

[11]SHI Y， YI H， ZHOU H， et al. The quality of primary care and correlates among grassroots providers in rural China： a cross-sectional standardised patient study[J]. The Lancet， 2017， 390： 16.

[12]LI X， LU J， HU S， et al. The primary health-care system in China[J]. The Lancet， 2017， 390（10112）： 2584-2594.

[13]YIN X， SONG F， GONG Y， et al. A systematic review of antibiotic utilization in China[J]. Journal of antimicrobial Chemotherapy， 2013， 68（11）： 2445-2452.

[14]DING Y， SMITH H J， FEI Y， et al. Factors influencing the provision of public health services by village doctors in Hubei and Jiangxi provinces， China[J]. Bulletin of the World Health Organization， 2013， 91： 64-69.

[15]房莉杰.中國新醫(yī)改十年：從社會維度加以觀察[J].文化縱橫，2018（5）：119-127.

[16]YI H， MILLER G， ZHANG L， et al. Intended and unintended consequences of China's zero markup drug policy[J]. Health Affairs， 2015， 34（8）： 1391-1398.

[17]李菲.我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑及實踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014（11）：90-95.

[18]姜潔，李幼平.我國分級診療模式的演進(jìn)及改革路徑探討[J].四川大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2017（4）：29-35.

[19]YIP W， HSIAO W. Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery[J]. The Lancet， 2014， 384（9945）： 805-818.

[20]申曙光，馬穎穎.新時代健康中國戰(zhàn)略論綱[J].改革，2018（4）：17-28.

（責(zé)任編輯：文豐安）