老年腦卒中患者吸入性肺炎危險(xiǎn)因素分析及康復(fù)護(hù)理干預(yù)研究

王萍

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261041）

腦卒中為常見(jiàn)、高發(fā)的腦血管疾病，具有極高的致殘率與致死率，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，再加上老齡人口的增多，腦卒中發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。 吸入性肺炎為腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，是指吸入口腔分泌物、胃內(nèi)容物或其他物質(zhì)所致肺部感染，也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。 臨床研究認(rèn)為，吸入性肺炎與腦卒中后患者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損致使假性球麻痹引發(fā)吞咽障礙、咳嗽反射降低致使吞咽困難、飲水嗆咳有關(guān)。 吸入性肺炎不僅可影響患者神經(jīng)功能，還可增加臨床治療難度及護(hù)理難度，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)而增加患者及家屬負(fù)擔(dān)[3]。 為了有效防護(hù)吸入性肺炎， 降低患者死亡率， 該文筆者以該院2019 年1—12 月期間收治的74 例老年腦卒中患者為例，對(duì)患者的臨床資料予以回顧性分析，統(tǒng)計(jì)吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便臨床采取有效的護(hù)理措施予以干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的74 例老年腦卒中患者作為研究對(duì)象， 將其中30 例確診為吸入性肺炎的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組， 將44 例未確診為吸入性肺炎的患者設(shè)為對(duì)照組。 該研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均確診為腦卒中，并已排除肝腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病、血壓過(guò)高、近期重大外科手術(shù)史、胃腸道出血、泌尿系統(tǒng)出血、頭部嚴(yán)重外傷史、近3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中或心肌梗死等患者。 其中，實(shí)驗(yàn)組有18 例男性患者，12 例女性患者，年齡58～87 歲，平均年齡（73.07±6.92）歲；20 例腦梗死，10 例腦出血。對(duì)照組有26 例男性患者，18 例女性患者， 年齡59～85 歲， 平均年齡（73.22±7.06）歲；28 例腦梗死，16 例腦出血。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算后，兩組患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)顯示，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可予以對(duì)比。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 首先肺炎患者具備誤吸的相關(guān)因素如：患者在飲水或進(jìn)食過(guò)程中存在嗆咳現(xiàn)象，用餐后存在返食現(xiàn)行，痰液中混有食物殘?jiān)?，在?duì)患者進(jìn)行氣管插管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者支氣管和氣管中存在殘留食物等， 部分隱性誤吸者需要喉鏡或氣管鏡檢查，吞咽激發(fā)試驗(yàn)，水吞咽試驗(yàn)，枸鹽酸超聲霧化吸入試驗(yàn)可協(xié)助診斷；其次根據(jù)患者的臨床特征：患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，且肺部實(shí)變體征或肺部聽(tīng)診濕性噦音，WBC＞10×109／L 或＜4×109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 胸部X 線或胸部CT 片提示肺部炎性浸潤(rùn)陰影或新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影。 凡具備誤吸的相關(guān)因素和肺炎的臨床特征，且具備相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷為吸入性肺炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 確診為老年腦卒中患者吸入性肺炎；可與醫(yī)護(hù)人員正常溝通；無(wú)免疫系統(tǒng)性患者；無(wú)合并支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核等疾病患者。

1.2 方法

收集兩組患者的姓名、年齡、性別、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及影像學(xué)檢查結(jié)果，并統(tǒng)計(jì)患者意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、吞咽困難、咳嗽無(wú)力等，統(tǒng)計(jì)、分析患者吸入性肺炎危險(xiǎn)因素，并據(jù)此制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

分析腦卒中患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 資料描述形式：計(jì)數(shù)資料為[n（%）]，計(jì)量資料為（±s）；差異檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料為χ2，計(jì)量資料為t，經(jīng)Logistics 多因素回歸分析危險(xiǎn)因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

由表1 可知，相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者老齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、吞咽困難、咳嗽無(wú)力等占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組吸痰占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[n（%）]

2.2 腦卒中患者吸入性肺炎Logistics 多因素回歸分析

由表2 可知，老齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、咳嗽無(wú)力為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。

表2 腦卒中患者吸入性肺炎Logistics 多因素回歸分析

3 討論

吸入性肺炎由各種理化因素刺激引起，與各種化學(xué)性刺激物引起的肺泡病理變化過(guò)程相似， 一般情況下，首先可觀察到支氣管粘膜上皮的充血、水腫，甚至可以看到氣管粘膜上皮組織脫落壞死。 嚴(yán)重者波及到細(xì)支氣管或引起肺泡充血、水腫和出血，使肺組織呈現(xiàn)廣泛的炎癥性改變。 初學(xué)者們可能會(huì)認(rèn)為胃酸在吸入性化學(xué)性肺炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，有學(xué)者在研究中指出，在胃內(nèi)容物中，除胃酸之外，可能還含有大量其他導(dǎo)致嚴(yán)重肺損傷的物質(zhì)，吸入大量的胃內(nèi)容物后，氣管、支氣管和肺實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的化學(xué)性損傷，繼而引發(fā)嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者吸入性肺炎以細(xì)菌性炎癥為主。 經(jīng)該文研究可見(jiàn)，老齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、吞咽困難、咳嗽無(wú)力、基礎(chǔ)疾病、鼻飼為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。 這是因?yàn)槟X卒中可損傷患者神經(jīng)功能，致使患者大腦無(wú)法有效支配口、咽、食管等吞咽功能部位， 從而引發(fā)誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。 一般來(lái)說(shuō)，伴有基礎(chǔ)疾病比如高血壓、糖尿病的患者腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率極高，且年齡越大發(fā)生率越高，患者吸入性肺炎發(fā)生率也隨之升高[4]。 此外，對(duì)于老年腦卒中患者來(lái)說(shuō)，因其自身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退，咽收縮肌活動(dòng)也在減弱，若再伴有基礎(chǔ)疾病，也較易引發(fā)吞咽障礙，致使飲食時(shí)發(fā)生嗆咳，從而引發(fā)吸入性肺炎[5]。 同時(shí)，高年齡腦卒中患者自身機(jī)體免疫力較低， 免疫細(xì)胞種數(shù)及功能隨年齡升高不斷降低，因此該類患者抗感染能力也在不斷降低，再加上肺活量的降低，肺排除異物能力也持續(xù)降低，較易于飲食時(shí)引發(fā)肺部感染，而肺部感染還可進(jìn)一步增加誤吸幾率，從而引發(fā)吸入性肺炎。

基于上述危險(xiǎn)因素，筆者采取了以下針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，即：（1）飲食護(hù)理：若患者較易嗆咳或吞咽困難，應(yīng)以粥或菜泥等半流食為主，應(yīng)盡量少食用或不食用水或湯類，以免嗆咳、誤吸。 同時(shí)，應(yīng)盡量減少或不食用米飯、糕點(diǎn)、面包等吞咽難的食物，以防米粒、面包或糕點(diǎn)碎屑吸入肺部。 此外，應(yīng)多食用抗菌消炎、膳食纖維豐富、可增強(qiáng)免疫力的食物，少食用或不食用油膩、辛辣刺激性、甜膩食物等。 還應(yīng)確保每餐營(yíng)養(yǎng)豐富，以提高患者機(jī)體免疫力。 飲食應(yīng)少食多餐，每日可進(jìn)食5~6 餐，每次宜在5~20 mL 的量，在患者進(jìn)食時(shí)， 一定要等上一口完全咽下后再進(jìn)食下一口，以免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)急引發(fā)嗆咳。 若患者較易嗆咳或吞咽困難，為避免食物吸入器官，可予以患者進(jìn)食前吸氣指導(dǎo)，并告知患者吞咽前、吞咽時(shí)憋氣，確保聲帶閉合、喉部封住后再行吞咽，吞咽后再行咳嗽，以將咽喉部殘留食渣噴出，避免食物殘?jiān)M(jìn)入肺部。 若需飲水，盡量采取坐位、半坐位方式，并慢慢飲水，期間不可說(shuō)話交流，以免嗆咳。 若發(fā)生嗆咳，應(yīng)暫停飲水，處臥位，予以患者咳嗽指導(dǎo)，并輕叩患者胸背部。 此外，飲水時(shí)不可經(jīng)吸管飲水，以免增加誤吸幾率。 進(jìn)食完成后，應(yīng)告知患者呈坐位或半坐位休息30 min~1 h，期間護(hù)理人員還應(yīng)強(qiáng)化巡視，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生予以處理。 若患者在調(diào)整飲食后依舊反復(fù)嗆咳，應(yīng)告知患者行鼻胃管，以確保藥物、食物攝入安全。 （2）呼吸道護(hù)理：為避免老年患者因痰多黏稠不易排出而誤吸入器官或呼吸道引發(fā)吸入性肺炎， 應(yīng)定時(shí)予以患者翻身、叩背等指導(dǎo)進(jìn)行排痰，若依舊無(wú)法有效排痰，可經(jīng)霧化稀釋痰液以利于痰液排出，確保呼吸道暢通。 （3）口腔護(hù)理： 護(hù)理人員應(yīng)告知患者口腔護(hù)理的重要性，并協(xié)助患者家屬予以患者口腔清潔，以對(duì)口咽部感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行刺激，加快口腔黏膜物質(zhì)釋放，進(jìn)而使咽反射敏感度提高，從而提高患者吞咽功能，以減少吸入性肺炎發(fā)生幾率。 （4）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)予以患者及家屬針對(duì)性心理安撫，經(jīng)宣傳手冊(cè)、幻燈、視頻等方式提高患者及家屬疾病認(rèn)知度， 從而緩解患者不良心理，促使患者主動(dòng)配合護(hù)理，利于病情加速恢復(fù)。 （5）康復(fù)鍛煉： 若患者神志清晰且可配合護(hù)理人員指導(dǎo)，可予以患者吞咽功能訓(xùn)練， 以利于患者吞咽功能改善，從而降低吸入性肺炎發(fā)生幾率。 在對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)理人員可以使用Mendesohn 法，對(duì)患者長(zhǎng)環(huán)狀軟骨咽喉張開(kāi)時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，當(dāng)喉向上以及向前移動(dòng)到最高點(diǎn)位置時(shí)，就會(huì)便于食物進(jìn)入到患者食管中。 加強(qiáng)對(duì)患者的吞咽肌群訓(xùn)練，在患者餐前30 min 或餐后2 h 進(jìn)行吞咽肌群訓(xùn)練，輔助患者行半臥位，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、口腔護(hù)理后對(duì)患者進(jìn)行吞咽反射刺激訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2 次，每次時(shí)間控制在15~20 min。 在患者餐前30 min 輔助患者進(jìn)行舌肌和面頰肌訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3 次以上，每次訓(xùn)練5~10 min，以患者不感到疲勞為主。

綜上所述，老齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、咳嗽無(wú)力為老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此采取相應(yīng)的防護(hù)措施， 以預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，進(jìn)而提高老年腦卒中患者預(yù)后效果。