全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響研究

李兆國(guó)，陳國(guó)棟

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272000）

調(diào)查研究顯示，骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至喪失勞動(dòng)能力， 我國(guó)65 歲以上老年人群該疾病患病率達(dá)85%以上[1]。 目前，臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要治療方法，該治療方式雖然能夠有效改善患者病情，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，康復(fù)訓(xùn)練的好壞直接影響到手術(shù)的治療效果[2]。 而影響康復(fù)訓(xùn)練的因素較多，主要為術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，這兩種功能與術(shù)中麻醉方案的選用息息相關(guān)[3]。 該次研究選擇該院2017 年3月—2019 年3 月收入的需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者為研究對(duì)象， 旨在研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收入的需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者137 例，參照ASA 麻醉等級(jí)分類(lèi)，等級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)[4]。按術(shù)中麻醉方式的不同將患者分為復(fù)合組 （n=62）與對(duì)照組（n=75）。 復(fù)合組患者平均年齡（67.98±3.87）歲，年齡范圍59~74 歲，其中男25 例，占比為40.32%（25/62），BMI 指數(shù)范圍為23~28，平均BMI 指數(shù)為（25.71±1.78）；對(duì)照組患者年齡范圍57~75 歲，平均年齡（69.98±4.19）歲，其中男性患者占比為42.66%（32/75），BMI 指數(shù)范圍為22~28，平均BMI 指數(shù)為（24.93±1.92）。 對(duì)患者個(gè)人資料進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

復(fù)合組全麻誘導(dǎo)前用隱神經(jīng)阻滯麻醉的方式實(shí)施麻醉，引導(dǎo)患者呈頭高腳低姿勢(shì)，輕度外旋患肢，鋪巾常規(guī)消毒，使用B 超尋找收肌管，選用高頻線陣探頭，短軸內(nèi)掃描髕骨與骼前上棘中點(diǎn)連線處，尋找收肌管全長(zhǎng)，后應(yīng)用B 超定位，取收肌管股內(nèi)側(cè)肌筋膜、縫匠肌層下筋膜、股靜動(dòng)脈、隱神經(jīng)顯影清楚處作為隱神經(jīng)定位處。 定位后，使用電流刺激儀（hb-sj0 型，蘇械注準(zhǔn)20142260606）連接穿刺針，以45°角向頭側(cè)緩慢推入皮膚，刺激股四頭肌，電流大小控制在1.0 mA，待確認(rèn)點(diǎn)收縮后，下調(diào)電流控制在0.2~0.3 mA，若反應(yīng)仍然較為明顯，則表明定位準(zhǔn)確。 采用平面內(nèi)技術(shù)，距離B 超探頭外側(cè)1~1.5 cm 進(jìn)針， 進(jìn)入皮下脂肪，使穿刺針與超聲探頭位于同一平面，輕微移動(dòng)探頭使整個(gè)穿刺針在B 超下顯影，在B 超引導(dǎo)下將穿刺針刺入收肌管內(nèi)，位于股動(dòng)脈和隱神經(jīng)之間。固定穿刺針和B超探頭不動(dòng)，助手回抽無(wú)血后注入藥物5 mL，看藥物擴(kuò)散方向，若不滿意可微調(diào)穿刺針的位置，分次注入剩下藥劑， 使藥液在縫匠肌與股動(dòng)脈之間均勻擴(kuò)散，隱神經(jīng)飄于藥物中。 讀出穿刺針進(jìn)針深度，左手固定穿刺針的套管不動(dòng)，右手拔出穿刺針，置入20G 導(dǎo)管15 mL，退出穿刺針套管，調(diào)整導(dǎo)管深度，使導(dǎo)管位于收肌管2~3 ml 左右，妥善固定導(dǎo)管，接上鎮(zhèn)痛泵。全麻組患者行常規(guī)全身麻醉。 具體方法為：麻醉誘導(dǎo)過(guò)程用藥依次為安定（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022887）0.2 mg/kg、異丙酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031358）1.5 mg/kg、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）3 μg/kg、維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991116）0.1 mg/kg 快速靜脈誘導(dǎo)后,行氣管插管。 術(shù)中麻醉狀態(tài)的維持采用維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991116）+氧化亞氮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123325）+異氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字X19 990127）。 術(shù)中根據(jù)需要可追加芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）等。 兩組患者術(shù)后6 h~1 周內(nèi)行200 mg塞來(lái)昔布膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072）口服，2 次/d。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 術(shù)后精神狀態(tài)評(píng)價(jià) 借助簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)表（MMSE）[5]進(jìn)行評(píng)測(cè)，包括5 個(gè)方面（記憶力、定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力及回憶能力），共30 分，得分越高表示患者情況越好。 評(píng)價(jià)時(shí)間分別為手術(shù)前1 d、手術(shù)后6 h、3 d、1 周。 MMSE 得分低于24 分的則判定為POCD，對(duì)比分析POCD 發(fā)生情況。

1.3.2 術(shù)后疼痛感受評(píng)價(jià) 借助VAS 法[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況，選擇一張白紙，在上面標(biāo)注一條長(zhǎng)為10 cm 的刻度線，每隔1 cm 標(biāo)注一個(gè)刻度，每個(gè)刻度代表不同疼痛情況，0 cm 表示無(wú)痛，10 cm 表示疼痛劇烈，在簡(jiǎn)單訓(xùn)練后，引導(dǎo)患者在白紙上按畫(huà)出自己于靜息時(shí)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛感受，評(píng)價(jià)時(shí)間分別為手術(shù)前1 d、手術(shù)后6 h、3 d、1 周。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期精神狀態(tài)評(píng)價(jià)情況

手術(shù)后6 h~3 d 對(duì)照組患者M(jìn)MSE 評(píng)分明顯低于復(fù)合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后1 周兩組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期精神狀態(tài)評(píng)價(jià)情況[（±s），分]

表1 兩組患者圍手術(shù)期精神狀態(tài)評(píng)價(jià)情況[（±s），分]

組別手術(shù)前1 d 手術(shù)后6 h 手術(shù)后3 d 手術(shù)后1 周復(fù)合組（n=62）對(duì)照組（n=75）t 值P 值28.12±1.52 27.76±1.41 0.382 0.192 26.51±1.71 23.62±1.79 2.398 0.504 27.47±1.65 25.12±1.52 1.003 0.518 27.95±1.27 27.76±1.39 2.387 0.450

2.2 患者術(shù)后疼痛感受比較

兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)分均無(wú)明顯區(qū)別，對(duì)照組患者術(shù)后VAS 評(píng)分均高于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者靜息時(shí)疼痛感受情況比較[（±s），分]

表2 兩組患者靜息時(shí)疼痛感受情況比較[（±s），分]

組別手術(shù)前1 d 手術(shù)后6 h 手術(shù)后3 d 手術(shù)后1 周復(fù)合組（n=62）對(duì)照組（n=75）t 值P 值1.23±0.72 1.17±0.81 2.398 0.492 1.20±0.83 1.48±0.92 5.309 0.019 0.42±0.55 0.71±0.59 7.038 0.039 0.13±0.29 0.39±0.46 6.294 0.035

表3 兩組患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)疼痛感受情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)疼痛感受情況比較[（±s），分]

組別手術(shù)前1 d 手術(shù)后6 h 手術(shù)后3 d 手術(shù)后1 周復(fù)合組（n=62）對(duì)照組（n=75）t 值P 值4.61±1.89 4.72±1.77 2.398 0.903 2.67±1.60 2.96±1.53 12.835 0.000 1.55±0.75 1.85±0.68 8.398 0.022 0.99±0.78 1.49±0.65 7.004 0.019

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上用于治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新型醫(yī)療技術(shù)，相關(guān)研究顯示[7]，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)疼痛的效果肯定，不僅能夠大大提高患者的生活質(zhì)量， 同時(shí)也更好地促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。不過(guò)，在臨床實(shí)踐中，術(shù)后膝關(guān)節(jié)部位的疼痛一直影響著患者，尤其是活動(dòng)或者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，對(duì)于術(shù)后患者康復(fù)十分不利，同時(shí)還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 而麻醉為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，可直接影響到手術(shù)的治療效果。 現(xiàn)如今麻醉技術(shù)已然非常成熟， 一般能夠保證手術(shù)正常進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員與麻醉醫(yī)師更為關(guān)心的是術(shù)后對(duì)于患者預(yù)后的影響，此類(lèi)影響一般體現(xiàn)在術(shù)后切口感染或各種并發(fā)癥的發(fā)生，而對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，手術(shù)后24 h 即應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)及疼痛感受能夠直接影響患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程， 而麻醉對(duì)這些功能均有一定影響。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)， 治療的最終目的是疾病康復(fù)，良好的預(yù)后不僅能夠直接影響醫(yī)患關(guān)系，更能在一定程度上減少患者因住院時(shí)長(zhǎng)而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。 該文通過(guò)對(duì)不同麻醉方式的開(kāi)展，探討對(duì)患者術(shù)后康復(fù)功能的影響，發(fā)現(xiàn)復(fù)合組麻醉方案對(duì)于患者各項(xiàng)功能影響更小。 根據(jù)孫銘佩等[8]學(xué)者的相關(guān)文獻(xiàn)研究可知，TKA手術(shù)中使用全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉方案，患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率更低， 減少了對(duì)切口感染治療這一環(huán)節(jié)，在康復(fù)訓(xùn)練更好開(kāi)展的同時(shí)，也減少了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。 劉湘鈺[9]學(xué)者在分析了180 例患者的數(shù)據(jù)后得知，在患者個(gè)人資料無(wú)差異的背景下，全身麻醉相較于全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉， 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間更短，能較快使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)， 這也是全麻的優(yōu)點(diǎn)之一，但相對(duì)應(yīng)的，后者術(shù)中麻醉藥的用藥量更少，前者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用更多。 結(jié)合該文研究結(jié)果可知，針對(duì)性的用藥可使麻醉藥的使用量減少，這直接影響了患者術(shù)后精神狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)， 更利于患者預(yù)后，且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要圍繞患者腿部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，術(shù)后患處的疼痛感能直接影響訓(xùn)練效果，神經(jīng)阻滯由于具有針對(duì)效果，對(duì)患者膝前部的疼痛干預(yù)效果更好，更利于患者康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。

該次研究結(jié)果顯示，手術(shù)后1 周兩組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前VAS 評(píng)價(jià)均無(wú)明顯區(qū)別，對(duì)照組患者術(shù)后VAS 評(píng)分得分均高于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與吳蔚華等[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式選擇上，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉相較于全身麻醉對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)效果意義更大。