吲哚菁綠熒光導(dǎo)航在肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤腹腔鏡切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

張春旭，韓軍軍，刁永康，竇常偉，張成武

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州310014）

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光導(dǎo)航技術(shù)由于在腹腔鏡肝切除術(shù)中具有術(shù)中實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位肝臟腫瘤、發(fā)現(xiàn)新病灶、立體確定肝段解剖界限、評估肝臟組織血供及靜脈回流情況等作用[1]，在原發(fā)性肝癌切除中取得較為滿意的效果，近年來受到廣泛關(guān)注。浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)在肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，在肝細(xì)胞癌術(shù)后肝外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶中的應(yīng)用尚處于探索階段。由于肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤早期無特異性臨床表現(xiàn)，大多是以術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔包塊或上腹部脹痛就診，失去了手術(shù)治療時(shí)機(jī)。對于可行手術(shù)切除治療的肝細(xì)胞癌術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中應(yīng)用ICG熒光導(dǎo)航可以精準(zhǔn)定位腫瘤的邊界，發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，可以取得較好的手術(shù)效果。筆者2019年5月將腹腔鏡ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于1例肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1年余，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶6天”于2019年5月入院。患者2012年診斷為“原發(fā)性肝癌”于外院行“左肝部分切除術(shù)”，術(shù)后1個(gè)月行TACE 1次，術(shù)后定期影像學(xué)及血AFP檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。2016年1月起AFP呈進(jìn)行性增高趨勢（圖1），進(jìn)一步查肝膽增強(qiáng)MRI提示：左肝癌術(shù)后，肝IV段小結(jié)節(jié)。考慮肝細(xì)胞癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)，遂行TACE 1次。3個(gè)月后復(fù)查示肝內(nèi)結(jié)節(jié)較前增大，診斷為“肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)”于浙江省人民醫(yī)院行“腹腔鏡下肝復(fù)發(fā)癌切除術(shù)”。術(shù)后病理提示：肝細(xì)胞性肝癌（中分化），切緣陰性。術(shù)后行TACE 1次。2017年因肝癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移行“腹腔鏡下腹腔復(fù)發(fā)瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)切除腫塊為肝細(xì)胞癌腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后3個(gè)月血AFP緩慢升高，予索拉菲尼片0.4 bid口服，2019年4月復(fù)查血AFP 230 μg/L，進(jìn)一步肝膽增強(qiáng)MRI提示：左肝癌術(shù)后，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，肝硬化表現(xiàn)，肝右緣包膜下可見多發(fā)類圓形異常信號（圖2）。PET/CT全身顯像提示：肝左葉肝癌術(shù)后改變，肝右葉前緣包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝增高，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移性瘤。肝硬化，肝實(shí)質(zhì)FDG代謝欠均勻；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。其余術(shù)前檢查未見特殊異常。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)患者AFP水平的動(dòng)態(tài)變化趨勢

圖2 肝右緣包膜下可見多發(fā)類圓形異常信號灶（箭頭所示）

本次入院后診斷為肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔多發(fā)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，排除手術(shù)禁忌證后，于2019年5月在全麻下行“熒光導(dǎo)航腹腔鏡下右肝結(jié)節(jié)切除+腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤切除+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中熒光導(dǎo)航下見右肝后葉兩枚高密度結(jié)節(jié)，分別約為1.0 cm×1.0 cm，0.6 cm×0.5 cm大小，右肝下方網(wǎng)膜內(nèi)可見多達(dá)13枚綠色顯像病灶，最大直徑約1.5 cm，考慮為腫瘤種植灶（圖3A）。切除后，手術(shù)標(biāo)本在熒光腹腔鏡顯像系統(tǒng)下顯示成綠色，腫瘤邊界完整（圖3B～D）。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告提示：肝臟切緣陰性，“腹腔結(jié)節(jié)”轉(zhuǎn)移性或浸潤性肝細(xì)胞肝癌，中分化?！坝腋文[物”均為結(jié)節(jié)性肝硬化。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1周出院。術(shù)后繼續(xù)口服索拉菲尼靶向治療，每3個(gè)月定期復(fù)查AFP、肝膽B(tài)超/肝膽增強(qiáng)MRI未見明顯異常，復(fù)查期間定期隨訪，目前隨訪時(shí)間13個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

圖3 腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶在熒光顯像系統(tǒng)下的表現(xiàn)

肝細(xì)胞癌術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，5年的復(fù)發(fā)率為60%～80%[2]，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)是復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌的最常見形式[3]。研究表明，符合手術(shù)治療條件的部分復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌行再次肝切除術(shù)后仍可獲得較好的效果[4]。肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔種植復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道與各種原因?qū)е碌母渭?xì)胞癌瘤體破裂密切相關(guān)。肝外復(fù)發(fā)灶手術(shù)切除的臨床效果尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)徹底切除病灶可以較好地改善肝細(xì)胞癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后，因此對單發(fā)病灶或少量病灶應(yīng)及時(shí)手術(shù)[5]。但也有學(xué)者報(bào)道，針對有2個(gè)以上肝外轉(zhuǎn)移灶時(shí)，患者的預(yù)后較差，不主張手術(shù)[6]。

由于ICG具有可以術(shù)中定位肝臟腫瘤，發(fā)現(xiàn)新病灶，術(shù)者可以方便直觀、精準(zhǔn)地定位腫瘤，并確定腫瘤邊界，可使病灶徹底、完整地切除，使得ICG熒光導(dǎo)航在肝腫瘤切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[7-9]。然其在發(fā)現(xiàn)、定位肝外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶并指導(dǎo)手術(shù)切除的價(jià)值尚不明確。術(shù)前影像學(xué)檢查無法檢測到肝外微小的、隱匿的所有轉(zhuǎn)移灶，因此手術(shù)治療過程中很難徹底切除所有復(fù)發(fā)病灶，然而術(shù)中通過ICG熒光成像可以在手術(shù)時(shí)使這種狀況得到改善。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICG熒光成像系統(tǒng)可檢測3 mm肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移病灶，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查中不易發(fā)現(xiàn)的、隱匿微小的病變，提高了徹底切除腫瘤的可能性[10]。

本病例雖然7年內(nèi)先后行2次肝腫瘤切除及1次腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，但患者一般情況良好，三次復(fù)發(fā)手術(shù)前血AFP緩慢升高（圖1），考慮肝癌肝外復(fù)發(fā)可能，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確復(fù)發(fā)病灶，索拉菲尼靶向藥物治療效果不佳。本次因腹部MRI發(fā)現(xiàn)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，雖然多發(fā)，但考慮到轉(zhuǎn)移灶位置比較局限及PET-CT除外全身其它部位轉(zhuǎn)移，仍有

手術(shù)切除可能。本病例術(shù)前討論中懷疑可能存在網(wǎng)膜內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中僅憑肉眼觀察很難發(fā)現(xiàn)全部轉(zhuǎn)移病灶，無法達(dá)到根治性切除，ICG可以被肝外肝細(xì)胞癌所攝取，使得肝外微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)中顯現(xiàn)出綠色熒光?；颊叱浞种橥夂笥锜晒鈱?dǎo)航腹腔鏡下腹腔轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)前3天ICG以0.5 mg/kg劑量外周靜脈給藥。術(shù)中通過ICG熒光導(dǎo)航顯像成功發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)共計(jì)13枚復(fù)發(fā)病灶并經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)，顯著多于術(shù)前腹部MRI檢查發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目，在腹腔鏡熒光指引下使轉(zhuǎn)移腫瘤得以完整、徹底地切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝表面熒光結(jié)節(jié)，術(shù)后病理檢查示“肝硬化結(jié)節(jié)”，提示ICG熒光在肝臟病灶檢出時(shí)存在較高的假陽性。該患者術(shù)后1年多隨訪復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移，初步體現(xiàn)了ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)在肝細(xì)胞肝癌腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。另外，本例患者雖然肝癌腹腔轉(zhuǎn)移病灶多達(dá)13枚，但經(jīng)徹底切除術(shù)后目前仍無瘤存活，提示肝癌術(shù)后腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶如果能夠得到徹底完全切除，依然有可能使部分患者生存獲益。我們認(rèn)為，肝癌術(shù)后定期隨訪檢查，及早發(fā)現(xiàn)肝外腹腔轉(zhuǎn)移病灶，對于術(shù)前評估中能耐受手術(shù)并且有手術(shù)切除可能的腹腔轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療仍然可以取得較好的療效，有助于延長患者的生存期。