運(yùn)用智能康復(fù)治療確認(rèn)系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?/h1>

2020-09-26 09:58:43朱曉龍

中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)訂閱 2020年18期 收藏

關(guān)鍵詞：移動(dòng)醫(yī)療康復(fù)治療

朱曉龍

[摘要] 目的 設(shè)計(jì)開發(fā)一套智能康復(fù)治療確認(rèn)系統(tǒng)，杜絕在康復(fù)服務(wù)中可能存在騙取醫(yī)保基金的某些環(huán)節(jié)。方法 以移動(dòng)醫(yī)療管理技術(shù)與醫(yī)院HIS無縫對(duì)接，開發(fā)以功能障礙為導(dǎo)向的康復(fù)治療醫(yī)囑模塊，以IC卡刷卡形式讓患者或代理人核對(duì)確認(rèn)完成康復(fù)治療，以云技術(shù)處理存儲(chǔ)數(shù)據(jù)。結(jié)果 使用康復(fù)治療智能確認(rèn)系統(tǒng)后使整個(gè)刷卡過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)有效，且保障了數(shù)據(jù)的安全和日常工作正常運(yùn)作。結(jié)論 優(yōu)化治療醫(yī)囑，規(guī)范治療程序，確保醫(yī)療同質(zhì)化，保障數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、真實(shí)、安全，遏制醫(yī)保騙保問題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保基金安全;康復(fù)治療;確認(rèn)系統(tǒng);醫(yī)療同質(zhì)化;移動(dòng)醫(yī)療

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）06（c）-0177-03

Using the Intelligent Rehabilitation Treatment Confirmation System to Standardize the Use of Medical Insurance Funds

ZHU Xiao-long

Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Second People's Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China

[Abstract] Objective To design and develop a set of intelligent rehabilitation treatment confirmation system to eliminate some links in the rehabilitation service that may defraud medical insurance funds. Methods The mobile medical management technology was seamlessly connected with the hospital HIS， and a dysfunction-oriented rehabilitation treatment order module was developed. In the form of an IC card swipe， the patient or agent was checked to confirm the completion of the rehabilitation treatment， and the cloud technology was used to process the stored data. Results After using the rehabilitation treatment intelligent confirmation system， the entire card swiping process was scientifically rigorous， true and effective， and the security of data and the normal operation of daily work were guaranteed. Conclusion Optimizing treatment orders， standardizing treatment procedures， ensuring homogenization of medical treatment， ensuring real-time， authentic and safe data， and curbing medical insurance fraud.

[Key words] Medical insurance fund safety; Rehabilitation treatment; Confirmation Ssysten; Medical homogenization; Mobile medicine

規(guī)范醫(yī)?；鹗褂玫哪康脑谟诙沤^醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理的法規(guī)和政策，采取虛構(gòu)醫(yī)療行為、謊報(bào)病情或夸大疾病的嚴(yán)重程度等方式，向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為[1]。有關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目成本損失的研究顯示，醫(yī)療項(xiàng)目的成本損失，由欺詐造成的比率為0.47%～7.10%，平均欺詐損失率為4.23%[2]。2012年底我國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為53 641萬人，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出為5 544億元，按此比率，2012年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療欺詐性損失已達(dá)到26.05～393.62億元的規(guī)模[3]。我國大陸省會(huì)城市綜合醫(yī)院康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查分析表明目前仍缺乏行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范[4]，因此在康復(fù)醫(yī)學(xué)科日常工作某些不規(guī)范操作就更容易出現(xiàn)騙保的可能。

該文結(jié)合已有的設(shè)計(jì)運(yùn)用智能康復(fù)治療確認(rèn)系統(tǒng)的實(shí)踐探討如何規(guī)范這些環(huán)節(jié)的操作，杜絕騙保，從而保障醫(yī)?；鸬陌踩?。

1? 容易影響醫(yī)?；鸢踩沫h(huán)節(jié)

1.1? 醫(yī)生開具醫(yī)囑環(huán)節(jié)

2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第31條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。由于目前部分康復(fù)診療項(xiàng)目內(nèi)涵描述不明確[5]，按單病種開具醫(yī)囑也很難概全需要康復(fù)治療的所有病種，不同醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的差異致開具治療醫(yī)囑的形式也有可能不同，在未制定一定規(guī)范的情況下可能多開或錯(cuò)開醫(yī)囑，無法保證醫(yī)囑的合理和必要，存在影響醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。

1.2? 治療師實(shí)施治療環(huán)節(jié)

治療師是實(shí)施康復(fù)治療的人員。大部分醫(yī)院將需要長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的治療項(xiàng)目開在長期醫(yī)囑中，之后是護(hù)士簽字執(zhí)行醫(yī)囑，而真正執(zhí)行具體治療的卻是治療師[6]，這樣一來患者每天做了什么治療，與治療醫(yī)囑是否一致，可能存在開多做少、治療項(xiàng)目不對(duì)或項(xiàng)目替代的操作，這些都是醫(yī)?；鸬牟灰?guī)范使用的表現(xiàn)。

1.3? 治療后的確費(fèi)環(huán)節(jié)

醫(yī)療給付的特點(diǎn)決定社保機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果予以審查[7]。治療師實(shí)施治療后確認(rèn)的治療項(xiàng)目和數(shù)目才是患者治療收退費(fèi)核算的最終依據(jù)，由于這種特殊性，社保機(jī)構(gòu)對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的審查環(huán)節(jié)特別重視康復(fù)治療的確認(rèn)記錄，確認(rèn)記錄是治療項(xiàng)目完成的記錄痕跡。由于目前行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一的治療確認(rèn)記錄模式，一旦治療師沒如實(shí)和患者核對(duì)并記錄好，可能存在做少記錄多、沒做也記錄的操作，使收費(fèi)核算不準(zhǔn)確，也是影響醫(yī)保基金安全的行為。

2? 智能康復(fù)確認(rèn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

2012年，衛(wèi)健委在《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》中明確提出，在“十二五”時(shí)期要全面加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)能力和康復(fù)信息化建設(shè)，將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入公立醫(yī)院改革總體目標(biāo)[8]。同時(shí)為積極落實(shí)《深圳市智慧醫(yī)療發(fā)展計(jì)劃》。在此背景下，科室針對(duì)規(guī)范上述3個(gè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科容易影響醫(yī)?；鸢踩沫h(huán)節(jié)，以如何保障康復(fù)治療醫(yī)囑開具與病情的相符、康復(fù)治療具體實(shí)施的項(xiàng)目與醫(yī)囑的一致、康復(fù)治療實(shí)施后如實(shí)確認(rèn)為出發(fā)點(diǎn)，開發(fā)設(shè)計(jì)了該套“康復(fù)治療智能確認(rèn)系統(tǒng)”，并已申請(qǐng)計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)。

2.1? 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)框架和運(yùn)作模式

該系統(tǒng)包括云端服務(wù)器、固定刷卡終端、移動(dòng)刷卡終端、配套IC卡、業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)（含PC端和手機(jī)APP端）、發(fā)卡操作系統(tǒng)、刷卡操作系統(tǒng)、刷卡錄像監(jiān)控系統(tǒng)、患者知情同意書、使用教程、維護(hù)教程等。通過服務(wù)器連接醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，將無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋于科室全部區(qū)域供移動(dòng)終端連接使用，發(fā)卡系統(tǒng)設(shè)置在護(hù)士站，固定刷卡機(jī)放置于每個(gè)不同治療部門，移動(dòng)刷卡機(jī)配置多臺(tái)供床邊治療師隨身攜帶使用，錄像監(jiān)控系統(tǒng)放置于辦公室專人監(jiān)管，工作端APP系統(tǒng)部署到每個(gè)工作人員手機(jī)，患者端APP在入院登記時(shí)憑入院登記信息安裝注冊(cè)登錄。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)框架見圖1。

該系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接?；颊呷朐汉螅o(hù)士發(fā)放給患者一張唯一身份的IC卡。醫(yī)生在HIS或移動(dòng)終端根據(jù)患者的功能障礙在設(shè)計(jì)的醫(yī)囑模塊里選擇開具醫(yī)囑?；颊呖稍贏PP查看具體的治療項(xiàng)目和時(shí)間安排。治療師根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施康復(fù)治療，治療結(jié)束，患者核對(duì)接受的治療項(xiàng)目和次數(shù)并刷卡確認(rèn)，對(duì)接受的服務(wù)質(zhì)量也可以再通過APP進(jìn)行反饋，部門管理者會(huì)對(duì)反饋的內(nèi)容進(jìn)行跟蹤處理。確認(rèn)后的數(shù)據(jù)保存于HIS系統(tǒng)，是患者出院時(shí)收退費(fèi)核算的唯一依據(jù)。對(duì)該數(shù)據(jù)的分析也是科室日常工作的動(dòng)態(tài)反映和工作量統(tǒng)計(jì)的依據(jù)。患者住院產(chǎn)生的數(shù)據(jù)永久保存于云端，支持多種途徑隨時(shí)查閱。見圖2。

2.2? 系統(tǒng)的運(yùn)用

2.2.1 如何保障康復(fù)治療醫(yī)囑規(guī)范開具? 通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對(duì)接，在系統(tǒng)中設(shè)置了以功能障礙為導(dǎo)向的康復(fù)治療醫(yī)囑模板，在符合醫(yī)保支付范疇內(nèi)，根據(jù)科室的治療特色和不同儀器的治療特點(diǎn)，從患者局部功能障礙到整體功能障礙的不同，預(yù)設(shè)置不同功能障礙對(duì)應(yīng)的處理原則、操作規(guī)范和治療醫(yī)囑，保證同種功能障礙患者接受同質(zhì)化的服務(wù)和收費(fèi)，在明確功能障礙診斷的前提下，較傳統(tǒng)的套餐式收費(fèi)更精準(zhǔn)化和人性化。提高了工作效率也規(guī)范了醫(yī)囑的開具形式，有什么障礙就開具什么治療，杜絕了多開和錯(cuò)開醫(yī)囑。

2.2.2 如何保障康復(fù)治療按醫(yī)囑規(guī)范實(shí)施? 該系統(tǒng)以移動(dòng)醫(yī)療形式，突破時(shí)間和空間局限，以信息智能化管理日常治療程序。醫(yī)生在HIS開具好治療醫(yī)囑，治療師在手機(jī)工作端APP、患者在患者端APP均可實(shí)時(shí)查閱醫(yī)囑項(xiàng)目和該醫(yī)囑項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的治療實(shí)施方式，確保三方同步知情和互動(dòng)?；颊甙凑誂PP顯示分配的治療部門和治療時(shí)間安排治療，各部門治療師必須按照醫(yī)囑項(xiàng)目實(shí)施對(duì)應(yīng)的康復(fù)治療。較傳統(tǒng)的紙質(zhì)治療轉(zhuǎn)介和HIS核查更實(shí)時(shí)、方便、精準(zhǔn)。因?yàn)榛颊叩闹椋委燀?xiàng)目的開展更公開透明，同時(shí)患者可以在患者端對(duì)接收的服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，有效防止治療師人為改動(dòng)治療項(xiàng)目和數(shù)目，進(jìn)而使醫(yī)囑更規(guī)范實(shí)施。

2.2.3 如何保障康復(fù)治療實(shí)施后如實(shí)確認(rèn)? 革新地使用智能刷卡技術(shù)，患者接受完某一部門的治療，需與責(zé)任治療師共同核對(duì)確認(rèn)所治療的項(xiàng)目并刷卡確認(rèn)，確認(rèn)后的數(shù)據(jù)將實(shí)時(shí)自動(dòng)上傳到HIS，且全程不能人為修改數(shù)據(jù)，有未治療的項(xiàng)目，系統(tǒng)將生成退費(fèi)列表，由醫(yī)生審核并確認(rèn)退費(fèi)。同時(shí)刷卡過程都有錄像功能，保障系統(tǒng)收費(fèi)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確。確認(rèn)后的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于HIS數(shù)據(jù)庫，HIS與社保系統(tǒng)建立遠(yuǎn)程鏈接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查的實(shí)時(shí)跟蹤和永久保存。

3? 討論

3.1? 智能確認(rèn)系統(tǒng)的特色與創(chuàng)新

該系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)化康復(fù)治療醫(yī)囑，預(yù)先設(shè)置的醫(yī)囑模塊是經(jīng)過不同部門日常臨床需求和醫(yī)保政策要求的情況下制定的，以功能障礙為導(dǎo)向更好符合診療需求和規(guī)范，保障康復(fù)治療的同質(zhì)化。醫(yī)囑模板還制訂成冊(cè)，每項(xiàng)醫(yī)囑都有開具原則和操作規(guī)范;規(guī)范整個(gè)治療程序，信息化實(shí)時(shí)獲取患者轉(zhuǎn)介信息，所有康復(fù)治療項(xiàng)目均須按照醫(yī)囑執(zhí)行，治療時(shí)間事先合理安排，使康復(fù)治療工作規(guī)范有序進(jìn)行。做到了有醫(yī)囑必執(zhí)行、有治療必刷卡、有取消必反饋、有反饋必處理的原則是該套系統(tǒng)規(guī)范治療程序的體現(xiàn)。

3.2? 智能確認(rèn)系統(tǒng)帶來的社會(huì)效益和影響

2012年人社部下發(fā)了《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，這是全國首個(gè)就社會(huì)保險(xiǎn)基金安全出臺(tái)的一部準(zhǔn)法規(guī)性文件，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作人員提出了嚴(yán)格要求，深圳社保也在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為。該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，以保障醫(yī)?；鸢踩珵槌霭l(fā)點(diǎn)，運(yùn)用智能信息化手段，解決康復(fù)治療過程中容易出現(xiàn)影響醫(yī)?；鸢踩牟僮鳝h(huán)節(jié)。以優(yōu)化醫(yī)囑建立以功能障礙為導(dǎo)向的醫(yī)囑模塊保證同質(zhì)化服務(wù);以規(guī)范治療程序提高醫(yī)患知情互動(dòng);以智能確認(rèn)操作使得收費(fèi)過程更加嚴(yán)謹(jǐn)和透明。

經(jīng)過1年多的試運(yùn)行，制定了康復(fù)治療智能確認(rèn)系統(tǒng)的操作細(xì)則和運(yùn)作人員問責(zé)制度，確保整個(gè)刷卡過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)有效。同時(shí)也建立了一套系統(tǒng)故障應(yīng)急方案，當(dāng)系統(tǒng)操作或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)異常時(shí)，能及時(shí)有效應(yīng)對(duì)，保障數(shù)據(jù)的安全和日常工作正常運(yùn)作，推動(dòng)行業(yè)信息化建設(shè)的進(jìn)步，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩o社會(huì)帶來積極影響。

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（收稿日期：2020-03-19）

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