超聲引導(dǎo)置管聯(lián)合脈沖式注射連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析

李琳，臧婉君，余松峰

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林）

0 引言

隨著全球人口老齡化，肥胖人群擴(kuò)增，關(guān)節(jié)損傷增多，人們生活質(zhì)量要求提高，國(guó)內(nèi)接受全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）的人群也正急劇增加。而TKA的主要病因是膝關(guān)節(jié)炎，其中骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為常見。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的主要治療方式是全膝置換術(shù)，可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，緩解慢性疼痛，提高患者生活質(zhì)量[1]。TKA術(shù)后功能鍛煉極其重要，占總工作量的50%，手術(shù)本身僅占50%，只有完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛才能確保良好的功能鍛煉，因此術(shù)后采取及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者術(shù)后疼痛，對(duì)整個(gè)治療過程而言具有重要意義[2]。

目前，臨床常用連續(xù)股神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、雞尾酒療法等方法減輕TKA術(shù)后疼痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛作為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，具有效果顯著、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[3]，但易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。經(jīng)超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯是目前臨床上應(yīng)用較多且研究較深的鎮(zhèn)痛方式[4]。程控脈沖式注射 (programmed intermittent bolus,PIB) 是一種新的給藥方法，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。有研究提示，與恒速式注射 (constant speed injection, CPI)相比，PIB 用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果更完善，患者滿意度更高，局麻藥用量更少[5]。因此，我們?cè)谘芯恐胁捎妹}沖式注射連續(xù)股神經(jīng)阻滯，旨在比較PIB模式連續(xù)股神經(jīng)阻滯(PCNA) 與靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCIA) 在 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)，為 TKA 術(shù)后提供更舒適的鎮(zhèn)痛策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年11月在我院行單側(cè)TKA治療的患者80例為研究對(duì)象，均有手術(shù)指證，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書且要求行術(shù)后鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、非感染性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；②年齡50～80歲；③術(shù)前經(jīng)評(píng)估ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；④體重指數(shù)（BMI）20～35Kg/m2；⑤術(shù)前檢查凝血功能，肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)麻醉藥物過敏者；②合并精神類疾病、意識(shí)障礙或不能完成VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分者；③依從性差，不能配合完成本研究者；④膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史者。手術(shù)患者編好序號(hào)，通過隨機(jī)數(shù)字表令末位數(shù)為單數(shù)序號(hào)的對(duì)象分配至PCNA組，雙數(shù)進(jìn)入PCIA組，各40例。PCNA組男23例，女17例，年齡51～77歲，平均 (65.2±7.1)歲；PCIA組男 25例，女 15例，年齡 52～79歲，平均(64.7±7.8)歲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉與手術(shù)方法

術(shù)前禁食8h、禁飲4h，入室后對(duì)患者的ECG、NBP、HR、SpO2等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，面罩給氧4L/min，開放靜脈通路，麻醉前給予咪達(dá)唑侖1mg，芬太尼0.05mg。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉（L3/4），1%羅哌卡因（耐樂品）1.5mL用腦脊液稀釋至3mL，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯使用2.0～2.5mL，麻醉平面控制在T10～S5，兩組術(shù)后均拔除硬膜外導(dǎo)管。手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口，按內(nèi)側(cè)髕骨旁支持帶切口入路，均由同一組麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生、助手配合完成手術(shù)。術(shù)中安放假體前行“雞尾酒”局部浸潤(rùn)麻醉，在關(guān)節(jié)囊后方，包括股中間肌，股外側(cè)肌和外側(cè)副韌帶處及皮下組織注射局麻藥，藥物配方為：0.2%羅哌卡因50mL+嗎啡5mg+地塞米松10mg+腎上腺素0.1mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

①PCIA組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后靜脈給以舒芬太尼5μg作為負(fù)荷量，之后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+托烷司瓊5mg加入100mL生理鹽水中，設(shè)置流速2mL/h，自控劑量2mL/次，間隔時(shí)間30min，48h后撤除鎮(zhèn)痛泵。②PCNA組：術(shù)后由同一組麻醉醫(yī)生經(jīng)超聲引導(dǎo)完成神經(jīng)定位和導(dǎo)管放置。監(jiān)護(hù)下常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭(HFL50/13～6MHz，索諾聲公司，美國(guó))引導(dǎo)行股神經(jīng)置管，探頭長(zhǎng)軸與身體縱軸垂直，在腹股溝韌帶下方由外向內(nèi)依次可看到股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈，向外移動(dòng)探頭，使能夠清晰查探到縫匠肌與髂腰肌間的髂筋膜。采用16G穿刺針由縫匠肌向髂筋膜間隙平面內(nèi)進(jìn)針，回抽無血后向內(nèi)注入0.2%羅哌卡因10mL，注射期間穿刺針繼續(xù)向內(nèi)自髂筋膜深處行至股神經(jīng)，以“水分離技術(shù)”[6]再注入10mL生理鹽水以擴(kuò)大髂筋膜下股神經(jīng)間隙，然后將加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管置入髂筋膜間隙靠近股神經(jīng)，注入3～5mL生理鹽水觀察擴(kuò)散效果。確定導(dǎo)管位置，回抽無血，留置導(dǎo)管長(zhǎng)度10cm固定，然后接上脈沖式鎮(zhèn)痛泵。配方為0.2%羅哌卡因300mL，首次劑量注入后60min開始脈沖劑量為6mL/60min，無背景劑量，PCA量6mL，鎖定時(shí)間30min，48h后拔除導(dǎo)管停用鎮(zhèn)痛泵。兩組均根據(jù)患者不同情況酌情使用額外鎮(zhèn)痛藥物:帕瑞昔布鈉（特耐）40mg靜注進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別記錄兩組患者術(shù)后 4h、8h、12h、24h、36h、48h 靜息與活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分[7]，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。②疼痛時(shí)PCA泵的按壓次數(shù)及靜脈追加帕瑞昔布鈉的次數(shù)。③兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、低血壓、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應(yīng)情況。④觀察患肢術(shù)后24h、48h不產(chǎn)生重度疼痛時(shí)(VAS＜5分)主動(dòng)功能鍛煉(ac-tiveexercise，AE)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuouspassivemo-tion，CPM)狀態(tài)下患膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所達(dá)到角度。⑤術(shù)后股四頭肌肌力分級(jí)：記錄各時(shí)間點(diǎn)患肢股四頭肌肌力，(肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0～5級(jí)，0級(jí)為完全癱瘓，1級(jí)為可收縮，2級(jí)為不抗重力，3級(jí)為抗重力不抗阻力，4級(jí)為可抗弱阻力，5級(jí)為正常)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后4h兩組疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)；PCNA 組在術(shù)后8h、12h、24h、36h、48h不同狀態(tài)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于PCIA組（P＜0.05見表2）。

2.2 PCNA組PCA泵按壓次數(shù)以及靜脈追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)明顯少于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表3)。

2.3 不良反應(yīng)比較

PCNA組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，PCIA組出現(xiàn)惡心嘔吐8例，頭暈5例?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率PCNA組（2.5%）明顯低于PCIA組（32.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表4)。

2.4 PCNA組患者術(shù)后24h、48hAE與CPM時(shí)角度均大于PCIA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05,見表5)。

2.5 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)4h、8h、12h、24h、36h、48h股四頭肌肌力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05,見表6)。

表2 兩組術(shù)后不同狀態(tài)時(shí)的疼痛 VAS 評(píng)分比較 (n=40,D)

表2 兩組術(shù)后不同狀態(tài)時(shí)的疼痛 VAS 評(píng)分比較 (n=40,D)

狀態(tài) 組別 4h 8h 12h 24h 36h 48h靜息 PCIA組 1.31±0.12 2.29±0.19 2.66±0.16 3.15±0.17 2.62±0.13 2.56±0.10 PCNA 組 1.26±0.08 1.42±0.13 1.52±0.16 1.70±0.16 1.53±0.13 1.22±0.08 t值 1.915 24.165 31.374 39.948 38.242 68.100 p值 0.059 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05運(yùn)動(dòng) PCIA組 1.58±0.10 2.68±0.16 3.84±0.15 4.10±0.19 3.71±0.13 3.57±0.22 PCNA 組 1.55±0.13 1.69±0.17 2.35±0.14 3.16±0.15 2.68±0.14 2.38±0.16 t值 1.138 28.107 44.488 24.318 32.981 27.98 P 值 0.259 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術(shù)后24h、48h的PCA泵按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)比較 (n=40,D)

表3 兩組術(shù)后24h、48h的PCA泵按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)比較 (n=40,D)

6.87 ±0.39 4.62 ±0.41 24.85＜0.05注射特耐的人次數(shù)PCA按壓次數(shù) PCIA組PCNA組t值P值5.95 ±0.24 3.82 ±0.17 45.997＜0.05 PCIA組PCNA組t值P值2.08±0.17 0.99 ±0.12 32.889＜0.05 2.36±0.16 1.22±0.16 32.392＜0.05指標(biāo) 組別 術(shù)后24h 術(shù)后48h

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例(%)

表5 兩組患者主動(dòng)功能鍛煉（AE）與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）時(shí)膝關(guān)節(jié)角度(°)比較 (n=40,D)

指標(biāo) 組別 術(shù)后24h 術(shù)后48h AE PCIA組PCNA組t值P值30.48 ±1.8 44.08 ±1.7-35.059＜0.05 48.45 ±1.8 55.80 ±1.6-19.298＜0.05 55.75 ±1.5 79.63 ±1.8-64.631＜0.05 CPM PCIA組PCNA組t值P值49.40 ±2.0 68.23 ±1.4-48.966＜0.05

表6 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)股四頭肌肌力比較(n=40,D)

表6 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)股四頭肌肌力比較(n=40,D)

組別 4h 8h 12h 24h 36h 48h PCIA 組 1.22 ±0.20 2.24 ±0.20 3.17±0.26 3.80 ±0.22 4.44 ±0.25 4.65 ±0.19 PCNA組t值P值1.13 ±0.21 1.919 0.059 2.17 ±0.23 1.569 0.121 3.10 ±0.38 0.860 0.392 3.71 ±0.40 1.271 0.208 4.45 ±0.19-0.205 0.838 4.61 ±0.19 0.880 0.382

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為有效的方法之一，術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，而疼痛是阻礙功能鍛煉的重要因素。良好的鎮(zhèn)痛是順利進(jìn)行功能鍛煉的必要前提[8]，同時(shí)還可以降低深靜脈血栓的發(fā)生率，改善睡眠，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[9]。以前常用的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，它們的缺點(diǎn)分別為: 硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)降低膝關(guān)節(jié)的肌力，限制患者早期下床活動(dòng); 靜脈鎮(zhèn)痛容易產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等副作用,這些都限制了它們?cè)赥KA術(shù)后的應(yīng)用。近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯逐漸成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛熱點(diǎn)，而局麻藥在神經(jīng)周圍的充分?jǐn)U散是確保阻滯效果的關(guān)鍵。伴隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉科的推廣應(yīng)用，股神經(jīng)置管阻滯的成功率得到進(jìn)一步提高，同時(shí)穿刺損傷等風(fēng)險(xiǎn)較低，效果確切，安全可靠，已成為 TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛首選[10]。全膝置換術(shù)以老年患者為主，術(shù)中使用止血帶，增加了圍術(shù)期栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可有效改善TKA術(shù)后患者的凝血功能和外周血BDNF、NGF水平，并維持Th1/Th2的平衡，能降低深靜脈血栓發(fā)生率及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[11]。

本研究采用程控脈沖式給藥模式，體外壓力評(píng)估實(shí)驗(yàn)表明，脈沖式給以10mL的局麻藥可產(chǎn)生最高達(dá)25mmHg的壓力，壓力越大藥物擴(kuò)散越充分，這種給藥方法使局麻藥在神經(jīng)鞘內(nèi)分布更廣泛，藥物對(duì)神經(jīng)根的浸潤(rùn)更充分，阻滯的效果更明顯。間隔60分鐘的脈沖式給藥，局麻藥的阻滯作用與首劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)緊密銜接，避免了藥物滯后出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛“窗口期”。感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯是局麻藥從神經(jīng)外部順濃度梯度進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)部而產(chǎn)生的，內(nèi)外濃度相等時(shí)阻滯達(dá)穩(wěn)態(tài)，當(dāng)阻滯作用消退時(shí)，神經(jīng)外部局麻藥濃度降低，神經(jīng)內(nèi)部局麻藥反濃度梯度往神經(jīng)外部彌散。間斷脈沖式給藥時(shí)，局麻藥濃度在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)部尚未達(dá)到阻滯閾值，神經(jīng)外部的濃度即開始降低，因此幾乎不太可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[12]，更適合用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究顯示，脈沖式注射PCNA組在術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛 VAS評(píng)分均顯著低于PCIA組，術(shù)后 4 h 前，由于“腰麻”的作用尚未消退，患者的痛覺仍未恢復(fù)，因此兩組患者4h的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來自股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，超聲引導(dǎo)置入的是加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管打折影響阻滯效果，同時(shí)導(dǎo)管的多側(cè)孔開口，注藥時(shí)可形成一條平行于腹股溝的局麻藥帶。而導(dǎo)管的前端位于股神經(jīng)的周圍，擴(kuò)散的局麻藥可有效阻滯股神經(jīng)及其分支; 同時(shí)脈沖式給藥技術(shù)可使局麻藥向頭側(cè)擴(kuò)散，阻滯了股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[13]。這也同樣解釋了PCNA 組 PCA 泵按壓次數(shù)以及靜脈追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)明顯少于 PCIA 組（P＜0.05）。靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)多; 而神經(jīng)阻滯主要以局麻藥作用于外周神經(jīng)，不使用阿片類藥物，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，總體不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛（P＜0.05），所以TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用股神經(jīng)阻滯可能更加安全?；颊呔芙^功能鍛煉的一個(gè)重要原因是股四頭肌引起的痙攣[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 24 h 和48h 硬膜外鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)消失，PCNA組活動(dòng)時(shí) VAS 評(píng)分處于輕中度，膝關(guān)節(jié) AE 與 CPM 的角度大于PCIA組，AE 的意愿提高，患者基本可以耐受，這除了與股神經(jīng)阻滯有效地鎮(zhèn)痛外，還與其解除運(yùn)動(dòng)造成的肌肉痙攣，擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)有一定的關(guān)系[15]。PCIA組患者活動(dòng)時(shí) VAS 評(píng)分處于中重度，主要因?yàn)殪o脈鎮(zhèn)痛不能放松股四頭肌，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，患者鍛煉意愿差。采用低濃度(0. 2% ) 羅哌卡因進(jìn)行股神經(jīng)阻滯只阻滯纖細(xì)的感覺纖維，并未阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，所以不影響肌力。既可以提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，又不影響患者的功能鍛煉[16]。Capogna 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與CPI技術(shù)比較，PIB技術(shù)可明顯降低運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率。研究中PCNA組采用PIB技術(shù)未發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力降低，與PCIA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)置管聯(lián)合脈沖式注射連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，不增加術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。