依降鈣素對骨質(zhì)疏松脊柱內(nèi)固定術(shù)后腰痛的療效觀察

陳 瑩,盛 珺,徐 偉,劉 達,鄭 偉,伍紅樺,李 劍

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科 (四川 成都 610083)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為全身性的骨骼疼痛，骨折風險增加，影像學(xué)可見骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，其病理表現(xiàn)為骨量減少，鏡下可見骨小梁萎縮，骨組織微觀結(jié)構(gòu)受損。隨著預(yù)期壽命的增加，人類社會逐步進入老齡化，全球約2億人的健康面臨骨質(zhì)疏松的威脅[1]。在老齡化社會中，除了骨質(zhì)疏松引起的脊柱骨折增多外，退行性脊柱疾病合并骨質(zhì)疏松患者也在增加，經(jīng)保守治療無效需要手術(shù)治療的患者相應(yīng)增加。然而，疏松的骨質(zhì)對內(nèi)固定物的把持力降低，使其成為內(nèi)固定手術(shù)的相對禁忌癥[2]。骨質(zhì)疏松患者術(shù)后容易發(fā)生螺釘?shù)乃蓜?、切割，從而?dǎo)致內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。

椎弓根螺釘釘?shù)拦撬郲聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)]強化技術(shù)可增強椎弓根螺釘周圍骨質(zhì)對其的把持力，從而增加內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，近來被用于骨質(zhì)疏松內(nèi)固定術(shù)中，通過體外力學(xué)實驗可以確定強化釘?shù)拦撬嗟淖罴褎┝縖4]。該技術(shù)在骨質(zhì)疏松患者腰椎骨折、腰椎退行性疾病的內(nèi)固定治療中取得滿意療效[5-7]。但在臨床術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者在腰椎內(nèi)固定手術(shù)后臥床時間、疼痛、功能恢復(fù)較骨密度正常患者差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，針對以上情況，本研究使用依降鈣素對骨質(zhì)疏松患者脊柱內(nèi)固定術(shù)后進行輔助治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年6月-2018年6月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松患者44例，術(shù)前均采用雙能X線吸收法測定椎體骨密度減少2.5個標準差及以上(T≤-2.5)，符合2011版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》診斷標準。排除標準：①拒絕接受依降鈣素治療或不能配合研究；②已知對依降鈣素或該藥品中任何賦形劑過敏者；③需行多個節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)患者；④嚴重退行性脊柱側(cè)凸、脊柱感染或脊柱腫瘤；⑤長期服用消炎止痛藥物；⑥6個月內(nèi)曾使用過其他類抗骨質(zhì)疏松藥物；⑦嚴重心、肝或腎功能異常者。按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各22例。治療組男10例，女12例，年齡56～69歲，平均(64.5±3.8)歲，單節(jié)段腰椎骨折12例，腰椎間盤突出癥5例，腰椎管狹窄癥5例；對照組男11例，女11例，年齡58～69歲，平均(64.0±3.9)歲，單節(jié)段腰椎骨折13例，腰椎間盤突出癥6例，腰椎管狹窄癥3例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法手術(shù)由同一組醫(yī)生使用骨水泥強化釘?shù)雷倒葆攦?nèi)固定技術(shù)完成，圍手術(shù)期處理術(shù)中椎弓根釘?shù)缽娀椒ㄈ缥墨I[6-8]所述，顯露椎弓根的進針點后，常規(guī)方法制備釘?shù)馈⒋_定釘?shù)浪谋诩暗撞繄杂?，置入定位針并術(shù)中透視確定定位針位置及方向良好，將制備好的骨水泥推桿經(jīng)釘?shù)婪胖糜谧刁w內(nèi)，透視確認推桿尖端位于椎體內(nèi)(側(cè)位位于椎體前1/3)。緩慢將1.5 mL PMMA推入椎體內(nèi)，邊注射邊往后退出推桿直至推桿的尖端位于椎體后緣即停止注射。在透視下嚴密關(guān)注注射過程中PMMA的流動及分布，一旦發(fā)生滲漏立即停止注射。并同時密切注意患者的血壓、心率和呼吸等指標變化。注射完畢后取出推桿，直接擰入長度合適的椎弓根螺釘，并再次透視確認椎弓根螺釘位置及PMMA分布情況。術(shù)前30 min及術(shù)后12 h各使用1次頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后48 h即開始在床上進行雙下肢直腿抬高及踝泵運動，切口深部引流量24 h少于50 mL時拔除引流管，術(shù)后1～2周佩戴脊柱保護支具逐步坐起、下床站立以及行走鍛煉。對照組于術(shù)后第48 h開始常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療：口服鈣劑(鈣爾奇，批號DH10950030)600 mg/次，2次/d；骨化三醇(羅蓋全，批號J20150011)0.25 μg/次，2次/d；治療組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后48 h開始肌肉注射依降鈣素(益蓋寧，批號H20170076)20 U，1次/周，持續(xù)4周。

1.3觀察指標評估并記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、2周、4周的腰痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分)和術(shù)前、術(shù)后1月、3月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分，同時記錄治療期間發(fā)生的不良事件。

2 結(jié)果

2.1VAS評分比較兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組各時間點VAS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1周、2周、4周治療組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較分)

2.2ODI評分比較兩組術(shù)前ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組ODI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1、3月，治療組ODI評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點ODI評分比較分)

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率比較手術(shù)過程中未發(fā)生硬脊膜和(或)神經(jīng)根損傷，無骨水泥滲漏。所有患者均獲得隨訪，無內(nèi)固定松動、切割及相鄰椎體骨折。治療組出現(xiàn)1例不良事件，患者用藥2 h后出現(xiàn)面部潮紅，癥狀較輕，給予對癥治療后緩解，對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)的最初一段時間內(nèi)，除了原病灶引起的疼痛，其他原因?qū)е碌难?如肌源性疼痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎、盤源性腰痛)可能會加重。大多數(shù)情況下，這些疼痛會在3個月內(nèi)緩解，但極個別也會發(fā)展成為慢性、持續(xù)的疼痛[8]。

骨質(zhì)疏松患者的疼痛癥狀會更加顯著和嚴重，原因有3點：首先疼痛本身就是骨質(zhì)疏松的常見癥狀；其次由于骨吸收增強、骨生成減弱，導(dǎo)致骨小梁萎縮、力學(xué)結(jié)構(gòu)異常，骨小梁骨折后骨組織壓迫神經(jīng)引起局部疼痛；最后骨鈣動員增加引起周圍肌肉負荷異常增加，導(dǎo)致局部組織代謝失衡、繼而出現(xiàn)缺氧、勞損，此時產(chǎn)生的異常代謝物質(zhì)刺激而引起疼痛。與此同時，由于疼痛導(dǎo)致患者活動量減少會進一步加重骨質(zhì)疏松[9]，從而引發(fā)“疼痛-骨量丟失-疼痛”的惡性循環(huán)[2，10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]內(nèi)固定患者術(shù)后由于長期制動以及臥床，其1周的骨丟失量可達全身骨量的1%，相當于能正常活動老年人1年的骨丟失量。因此，抗骨質(zhì)疏松治療可以有效阻斷這一惡性循環(huán)，緩解術(shù)后疼痛。

骨質(zhì)疏松發(fā)生時，骨吸收增加，降鈣素通過抑制破骨細胞活性，將骨吸收減少至正常水平，改善骨骼微結(jié)構(gòu)，增加骨量，從而減輕異常骨轉(zhuǎn)換和骨骼微結(jié)構(gòu)破壞所帶來的疼痛[12]。臨床發(fā)現(xiàn)[13]降鈣素除對Paget氏病、骨轉(zhuǎn)移瘤這一類高骨轉(zhuǎn)化率的疾病有良好的鎮(zhèn)痛效果外，同時對幻肢痛、偏頭痛等也有效，提示降鈣素鎮(zhèn)痛的機制不僅限于其抑制骨吸收，還有可能影響血清素通路、β內(nèi)啡肽水平[14]；作用于神經(jīng)細胞膜的鈣離子通道來調(diào)控細胞內(nèi)、外鈣離子濃度[15]；抑制前列腺素和血栓素合成、減少組胺引起的血管滲出[16]；通過影響神經(jīng)遞質(zhì)(5-羥色胺、兒茶酚胺)或δ、κ阿片受體實現(xiàn)中樞鎮(zhèn)痛[17]。依降鈣素是人工合成的鰻魚降鈣素衍生物，修飾其化學(xué)結(jié)構(gòu)后變得更加穩(wěn)定，在人體內(nèi)其穩(wěn)定性更好，在用藥3 d后活性物質(zhì)殘存活性率仍達50%[18-19]，半衰期更長，作用更持久。依降鈣素聯(lián)合鈣劑治療可增強降鈣素效應(yīng)[20]，進一步減少骨量丟失，增加骨密度。

兩組術(shù)后的VAS及ODI評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，治療組VAS評分在術(shù)后1周、2周、4周均顯著低于對照組(P<0.05)，從功能恢復(fù)的角度來看，治療組術(shù)后1月和3月的ODI指數(shù)也明顯低于對照組(P<0.05)，證明依降鈣素對骨質(zhì)疏松患者脊柱內(nèi)固定術(shù)后疼痛具有良好的緩解作用，有助于縮短患者臥床時間、盡早進行功能鍛煉，從而加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，骨質(zhì)疏松脊柱內(nèi)固定患者術(shù)后早期使用依降鈣素可有效緩解術(shù)后疼痛，從而帶來更佳的術(shù)后康復(fù)效果。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，下一步可以開展多中心大樣本對照試驗及長期隨訪進一步驗證研究結(jié)果。