右美托咪定用于氣管內(nèi)支架植入術(shù)麻醉的臨床觀察

周曉娜，殷稅香，章放香，方 華，上乃瑩，張競(jìng)超，張偉晶，林潔如

貴州省人民醫(yī)院麻醉科(貴州 貴陽(yáng) 550002)

瘢痕和肉芽腫引起的良性氣管狹窄在臨床上很常見(jiàn)，重度狹窄可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，是危及生命的急癥。治療以外科手術(shù)切除受累氣管為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來(lái)內(nèi)鏡介入技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)支氣管鏡介入治療具有創(chuàng)傷小、對(duì)患者心肺功能要求相對(duì)較低等特點(diǎn)，已成為治療氣管狹窄的最有效方法之一。常規(guī)麻醉藥物采用丙泊酚和瑞芬太尼[1]，丙泊酚循環(huán)抑制作用明顯，機(jī)制與其降低外周阻力、直接抑制心肌及對(duì)心血管系統(tǒng)神經(jīng)反射抑制作用有關(guān)[2];而瑞芬太尼增加了心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率，劑量大時(shí)可抑制呼吸，當(dāng)兩者大劑量合用時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的抑制作用更加明顯。有研究報(bào)道[3]采用靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于氣管與支氣管支架植入術(shù)，而本研究中氣管內(nèi)支架植入術(shù)是通過(guò)硬支氣管鏡實(shí)現(xiàn)的，手術(shù)過(guò)程中無(wú)法完全密閉通氣，只能采用靜脈麻醉。右美托咪定是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑[4]，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗交感抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[5-6]，減少麻醉藥物的用量，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等作用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于右美托咪定的研究很多，但右美托咪定應(yīng)用于氣管內(nèi)支架植入術(shù)中未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)觀察鹽酸右美托咪定輔助丙泊酚和瑞芬太尼在氣管內(nèi)支架植入術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，以探討氣管內(nèi)支架植入術(shù)的合理麻醉方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年10月-2018年12月貴州省人民醫(yī)院接受氣管內(nèi)支架植入手術(shù)治療的全身麻醉患者40例，包括氣道器質(zhì)性狹窄者；氣管、支氣管軟化癥者；氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵患者。排除大于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的肥胖者、近期出現(xiàn)呼吸道感染者、智力發(fā)育障礙和發(fā)育異常者、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害者、嚴(yán)重凝血功能障礙、主動(dòng)脈瘤、新近有支氣管哮喘或正在大咳血者。隨機(jī)分為兩組，每組各20例，其中對(duì)照組(C組)男11例，女9例，年齡20～70歲，平均(48.0±1.5)歲，ASAⅠ級(jí)4例，ASAⅡ級(jí)16例；右美托咪定組(D組)男8例，女12例，年齡20～70歲，平均(48.6±1.4)歲，ASAⅠ級(jí)3例，ASAⅡ級(jí)17例。兩組患者在性別，年齡、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)160812)0.5 mg，入室后建立靜脈輸液通路，給予常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血壓(BP)，心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)，0.5 mL 1%利多卡因(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)D31608101)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。兩組均于麻醉誘導(dǎo)前輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥比利時(shí)公司，批號(hào)AJ5591)40 mg。手術(shù)中若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心率<50次/min給予0.3～0.5 mg阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)160203)；若BP超出參考范圍上限20%以上給予烏拉地爾(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)160715)10～15 mg緩慢靜注；若BP低于參考范圍下限20%以上給予0.05～0.10 mg鹽酸去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)07160801)。

D組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予1 μg/kg鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)160517BP)泵入，然后以0.5 μg/(kg·h)的劑量持續(xù)泵入[7]。采用血漿靶控輸注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)60A09241)3 ng/mL，同時(shí)設(shè)定丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)16NH5061)(Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù))目標(biāo)血漿靶控濃度3 μg/mL行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失、下頜松弛、睫毛反射消失時(shí)插入硬支氣管鏡，定位準(zhǔn)確后接T型密封接頭后連接麻醉機(jī)行呼吸支持，效應(yīng)室濃度接近血漿靶濃度時(shí)開(kāi)始手術(shù)。麻醉維持：1%丙泊酚靶控輸注3 μg/mL、瑞芬太尼靶控輸注3 ng/mL硬質(zhì)氣管鏡置入后以T形管接麻醉機(jī)，行機(jī)械控制通氣(IPPV)或保留自主呼吸。術(shù)中EtCO2維持35～45 mmHg。C組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予同D組負(fù)荷劑量的右美托咪定的等容量生理鹽水泵入。其余與D組相同。

手術(shù)期間，參照BIS值調(diào)整丙泊酚的用量，BIS值維持在45～55。>55上調(diào)丙泊酚的血藥濃度0.5 μg/mL，<45則降低丙泊酚的血藥濃度0.5 μg/mL。手術(shù)結(jié)束前10 min停止鹽酸右美托咪定的輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚以及瑞芬太尼的輸注。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄患者基礎(chǔ)值(t0)、置入硬支氣管鏡即刻(t1)、放入支架即刻(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)4個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，氧飽和度(SPO2)；各時(shí)點(diǎn)測(cè)定血糖(GLU)水平，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)腎上腺素(E)和血清皮質(zhì)醇(COR)濃度；觀察并記錄術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1各時(shí)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較t0時(shí)點(diǎn)兩組HR、MAP、SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；t1、t2、t3各時(shí)點(diǎn)D組HR、MAP低于C組(P<0.05)，SPO2明顯高于C組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2比較

2.2各時(shí)點(diǎn)激素水平比較t0時(shí)點(diǎn)兩組GLU、E和COR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；t2、t3各時(shí)點(diǎn)D組GLU、E和COR水平低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)激素水平比較

2.3不良反應(yīng)比較C組高血壓、心動(dòng)過(guò)速、體動(dòng)、嗆咳不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于D組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

氣管-支氣管內(nèi)支架植入技術(shù)為治療氣道狹窄提供了有效的治療手段，但硅酮支架需氣管切開(kāi)或全麻下硬質(zhì)氣管鏡植入[8]，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，有可能造成劇烈嗆咳、低氧血癥、喉頭水腫、氣管痙攣、氣胸，甚至心律失常、大出血、心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，而呼吸科大部分是老年患者，能否耐受是醫(yī)生首先考慮的問(wèn)題，以上原因影響著氣管內(nèi)支架植入手術(shù)的廣泛運(yùn)用[9]。

因此全麻下氣管內(nèi)支架植入術(shù)在臨床上的推廣運(yùn)用就顯得尤為重要，該治療技術(shù)的麻醉管理是麻醉醫(yī)師面臨的具有挑戰(zhàn)性的臨床工作之一，由于支架植入過(guò)程中麻醉醫(yī)師和呼吸內(nèi)科醫(yī)師需要共用呼吸道，這給需要借于氣道管理來(lái)確保患者安全的麻醉醫(yī)師帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。此類(lèi)手術(shù)的麻醉關(guān)鍵在于術(shù)中盡可能保留患者的自主呼吸，保證患者的通氣和氧合作用，以及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；另一方面還要維持足夠的麻醉深度，降低氣道的反射性活動(dòng)，減輕由支架植入所致的應(yīng)激反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚以及瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，在BIS監(jiān)測(cè)下調(diào)整血藥濃度。本實(shí)驗(yàn)選擇瑞芬太尼靶控濃度3 ng/mL是基于本研究大量的前期臨床實(shí)踐及與張瑜等[9]研究相一致；本研究結(jié)果顯示，D組t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP均明顯低于C組(P<0.05)，D組t2、t3時(shí)點(diǎn)的GLU、E、COR水平均明顯低于C組(P<0.05)，這與魏雅念等[10]和巫紹汝等[11]研究結(jié)果一致，說(shuō)明鹽酸右美托咪定可有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[12]，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,右美托咪定可選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2-AR，抑制脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，降低交感張力，并激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2-AR，抑制去甲腎上腺素(NE)釋放、降低血漿兒茶酚胺(CAs)濃度，故而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，抑制應(yīng)激導(dǎo)致的GLU升高和COR水平升高，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；D組t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)的SPO2明顯高于C組(P<0.05)，C組高血壓、心動(dòng)過(guò)速、體動(dòng)、嗆咳不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于D組(P<0.05)。綜上所述，接受氣管內(nèi)支架植入手術(shù)治療的全身麻醉患者，在BIS監(jiān)測(cè)下術(shù)中采取右美托咪定輔助丙泊酚和瑞芬太尼麻醉，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后蘇醒快，并且可降低丙泊酚用量。