影響肝癌破裂出血患者預后生存期的危險因素分析

尹袁英 劉 偉 張銘光

原發(fā)性肝癌為發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其并發(fā)癥是造成患者死亡的重要原因[1]。隨著原發(fā)性肝癌病情發(fā)展，腫瘤局部可出現(xiàn)缺血壞死及軟化，在外力或腹內(nèi)壓升高的影響下，能發(fā)生肝癌破裂出血，增加原發(fā)性肝癌病死率[2]。但目前，部分學者認為，肝癌破裂出血雖然能影響預后生存期，但患者本身機體狀態(tài)及腫瘤情況是影響預后的主要因素[3]。也有學者提出，有效止血對肝癌破裂出血患者預后非常重要[4]。本研究分析我院185例肝癌破裂出血患者臨床資料，以評估肝癌破裂出血患者預后生存期的影響因素，為臨床改善肝癌破裂出血患者預后提供新思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2016年1月185例肝癌破裂出血患者臨床資料。納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]中原發(fā)性肝癌診斷標準且經(jīng)影像學檢查或腹腔穿刺確診為肝癌破裂出血；首次入院診治者；年齡>18歲者；術(shù)后隨訪時間≥3年者；臨床資料完整者。排除標準：復發(fā)性腫瘤者；合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；隨訪期間非腫瘤因素死亡者。185例肝癌破裂出血患者男性149例(80.54%)，女性36例(19.36%)；年齡37～76歲，平均(56.05±10.69)歲；臨床首發(fā)癥狀為腹痛139例(75.14%)，肝區(qū)脹滿不適29例(15.68%)，發(fā)熱10例(5.41%)，其他7例(3.78%)。

1.2 方法

185例肝癌破裂出血患者入院后根據(jù)病情選擇合適的治療方法；對于病情穩(wěn)定、腫瘤局限，肝功能分級(Child-Pugh)為A、B級者行一期手術(shù)治療；對于病情危重Child-Pugh分級為C級者行介入治療(肝動脈化療栓塞術(shù))，以控制出血，并行二期手術(shù)治療。利用門診復查、電話隨訪、信件隨訪等方式隨訪，術(shù)后3個月內(nèi)隨訪1次/月，術(shù)后3個月～12個月隨訪1次/3個月，術(shù)后1年1～3年隨訪1次/6個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

生存曲線使用Kaplan-Meier法繪制，肝癌破裂出血患者預后生存期的單因素分析行Log-rank檢驗，多因素分析使用COX回歸模型；數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存情況

185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年存活131例(70.81%)，死亡54例(29.19%)；其中3例在術(shù)后1個月內(nèi)死亡，經(jīng)Kaplan-Meier法分析，發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血患者術(shù)后3年平均生存期為31.54個月，見圖1。

圖1 185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存曲線

2.2 影響肝癌破裂出血患者預后生存期的單因素分析

經(jīng)Log-rank檢驗，發(fā)現(xiàn)性別、年齡與肝癌破裂出血患者預后生存期無明顯相關(guān)性(P>0.05)，而Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴重、腫瘤直徑大、行二期手術(shù)治療、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大者預后生存期短(P<0.05)，見表1。

表1 影響肝癌破裂出血患者預后生存期的單因素分析

2.3 影響肝癌破裂出血患者預后生存期的多因素分析

將影響肝癌破裂出血患者預后生存期的單因素引入COX回歸模型中，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴重、腫瘤直徑大、二期手術(shù)、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大是影響肝癌破裂出血患者預后生存期的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肝癌破裂出血患者預后生存期的多因素分析

3 討論

據(jù)文獻報道，肝癌破裂出血在歐美國家發(fā)生率較低，多低于3%，而亞洲國家肝癌破裂出血發(fā)病率可達14%，且病死率較高，受到學術(shù)界廣泛關(guān)注[6]。既往，臨床認為，肝癌破裂出血為肝癌晚期的表現(xiàn)，肝癌破裂出血患者已失去手術(shù)治療的時機，且破裂出血可造成腹腔轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療也難以增加患者生存時間[7]。但隨著醫(yī)療水平的提高及外科學的發(fā)展，肝癌破裂出血經(jīng)有效的手術(shù)治療，生存時間能顯著延長，患者預后也得到明顯改善[8]。近年來，肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存率可超過30%，較以往顯著升高，但患者預后仍然較差[9]。因此，分析肝癌破裂出血患者預后的影響因素有其必要性。對此，本研究就我院185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年生存情況及其影響因素展開分析，以探尋改善患者預后的防控措施。

本研究結(jié)果顯示，185例肝癌破裂出血患者術(shù)后3年存活率為70.81%，高于歐迪鵬等學者[10]報道的51%?？紤]該結(jié)果與地域差異等相關(guān)。且經(jīng)Kaplan-Meier法分析，發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血患者術(shù)后3年平均生存期為31.54個月。這也說明，目前肝癌破裂出血患者預后得到明顯改善，能獲得較長的生存時間。另外，Child-Pugh分級不佳、肝硬化嚴重者術(shù)后3年生存期低，且Child-Pugh分級不佳及肝硬化嚴重均是影響肝癌破裂出血患者預后生存期的獨立危險因素。推測造成該結(jié)果的原因如下：Child-Pugh分級及肝硬化嚴重程度均反映肝細胞損害程度，肝細胞損害嚴重，也說明肝臟儲備功能較低，患者行肝臟切除術(shù)治療恢復情況差，預后也不佳[11]。也有學者指出，原發(fā)性肝癌患者腫瘤體積越大，越容易受壓而破裂及腹腔轉(zhuǎn)移，故腫瘤體積較大的原發(fā)性肝癌患者預后較差[12]。而本研究中，腫瘤直徑大者預后生存期短，腫瘤直徑大也是影響肝癌破裂出血患者預后生存期的獨立危險因素。分析其原因可能與腫瘤體積較大者發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移風險高，術(shù)后易復發(fā)轉(zhuǎn)移，影響患者預后生存時間有關(guān)[13]。故臨床在行手術(shù)治療時，應盡量控制破裂肝癌，并反復沖洗腹腔，根據(jù)情況予以腹腔化療，降低術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，使患者預后得到改善。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，行二期手術(shù)治療者預后生存期短，且二期手術(shù)是影響肝癌破裂出血患者預后生存期的獨立危險因素。這也可能與行二期手術(shù)治療多為病情嚴重及Child-Pugh分級為C級者，患者機體狀態(tài)不佳、肝臟儲備功能較差，使其預后較差有關(guān)[14]。不僅如此，手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大者預后生存期短，手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大是影響肝癌破裂出血患者預后生存期的獨立危險因素?？紤]該結(jié)果由以下2個因素作用引起：手術(shù)時間延長造成患者腹腔暴露時間，使手術(shù)對機體的創(chuàng)傷增加，患者術(shù)后免疫功能進一步降低，殘留腫瘤細胞可逃避機體免疫監(jiān)視，引起術(shù)后腫瘤復發(fā)風險升高[15]；②術(shù)中大量輸血可造成患者外周血淋巴細胞數(shù)量下降，引起機體免疫功能降低，術(shù)后腫瘤復發(fā)風險升高，而影響患者預后[16]。因此，臨床手術(shù)治療時，應盡量縮短手術(shù)時間，并控制術(shù)中輸血量，以減少手術(shù)對機體免疫功能的影響，改善患者預后。

綜上所述，肝癌破裂出血患者預后生存期與其肝功能、腫瘤狀態(tài)及手術(shù)情況均相關(guān)，積極予以針對性防控措施有其必要性。