顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療外展神經(jīng) 麻痹性內(nèi)斜視的效果分析

李 斌，李 超，徐 慶，牛 燕

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院眼科，蘇州215028；2.蘇州市眼視光醫(yī)院視光門診部，蘇州215003

麻痹性內(nèi)斜視是由于1 條或多條眼外肌麻痹或運動受限所致。后天性外展神經(jīng)麻痹在后天性眼外肌麻痹中最為常見[1]。外展神經(jīng)損傷引起的麻痹性內(nèi)斜視在臨床上常見，發(fā)病率為11.3/10 萬[2]。外展神經(jīng)麻痹分為核性、束性、周圍性損害[3]，主要由顱腦外傷、顱腦腫瘤及代謝性、血管性疾病引起，臨床表現(xiàn)為大角度的內(nèi)斜視和麻痹眼眼球運動外轉(zhuǎn)受限，嚴重時外轉(zhuǎn)不能超過中線，影響患者的面部外觀和雙眼視覺功能。手術(shù)是目前主要的治療手段，但手術(shù)方式多樣，效果尚不完全明確。本研究采用顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015 年3 月—2017 年6 月上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院眼科診治的外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視患者。納入標準：后天性單眼外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視，眼前段及后段檢查未見明顯異常。共納入9 例患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

手術(shù)前行常規(guī)眼科檢查，包括視力、眼壓、屈光度、眼底、裂隙燈顯微鏡檢查等。斜視相關(guān)檢查包括斜視度、眼球運動、被動牽拉試驗和主動收縮試驗。斜視度檢查：采用Krimsky-test，即在麻痹眼前放置底朝外的塊狀三棱鏡，囑咐患者健眼注視前方40 cm 處的筆燈，觀察麻痹眼角膜反光點的位置；三棱鏡度達到80Δ（1°=1.75Δ）仍未完全矯正，則停止檢查，記錄為“＞80Δ”。眼球運動：觀察患者單眼運動及雙眼運動情況，參照Scott 等[4]評級標準，將外直肌麻痹程度分為0 ～-8 級，包括：0（正常）、-1（外展至75%顳側(cè)半）、-2（外展至50%顳側(cè)半）、-3（外展至25%顳側(cè)半）、-4（外展剛好達中線）、-5（外展不能達75%鼻側(cè)半）、-6（外展不能達50%鼻側(cè)半）、-7（外展不能達25%鼻側(cè)半）、-8（眼球基本上固定，不能外展）。被動牽拉試驗：檢查患眼內(nèi)直肌是否有限制。主動收縮試驗：檢查患眼外直肌的收縮 能力。

1.3 手術(shù)方法

患者在外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視發(fā)病7 ～60 個月（中位數(shù)為15 個月）后，行顯微鏡下垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療。所有患者均在局部麻醉下進行手術(shù)，術(shù)眼為麻痹眼。手術(shù)由同一位醫(yī)師行手術(shù)方案設(shè)計并于顯微鏡下完成。手術(shù)先行距離鼻側(cè)角膜緣1 mm 的平行角膜緣球結(jié)膜切口，長度約8 mm；上、下端作垂直角膜緣的放射狀球結(jié)膜切口，分離結(jié)膜下組織；行內(nèi)直肌后徙術(shù)，后徙量根據(jù)術(shù)前測得的斜視角度和被動牽拉試驗結(jié)果而定，后徙量范圍為4 ～8 mm；再行相同的顳側(cè)角膜緣球結(jié)膜切口，分離結(jié)膜下組織，充分暴露外直肌止端與上下直肌的顳側(cè)止端；用斜視鉤由止端中央向后將上、下直肌均分為2 束，分離長度約12 mm；用6-0 可吸收縫線將上直肌顳側(cè)半止端縫合，并將其自止端離斷，縫合于外直肌止端上方；同樣，將下直肌顳側(cè)半止端離斷并縫合于外直肌止端的下方。術(shù)中囑患者坐起觀察手術(shù)效果，并根據(jù)術(shù)中的即時效果調(diào)整內(nèi)直肌后徙量，調(diào)整至眼位正位。8-0 可吸收線間斷縫合球結(jié)膜切口，術(shù)眼涂氧氟沙星眼膏，敷料包扎。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后患者定期門診復查，隨訪時間點為1 周、1 個月、3 個月、12 個月。隨訪檢查內(nèi)容包括視力、眼壓、屈光度、斜視度、眼球運動等。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

9 例患者手術(shù)前后基本情況見表1。平均年齡（32.6± 13.5）歲，均為單眼外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視，其中右眼6例，左眼3 例。9 例患者均為后天性麻痹性內(nèi)斜視，第一眼位均表現(xiàn)為大角度的內(nèi)斜視；術(shù)前有7 例 Krimsky- test 斜視度超過80Δ，另外2 例分別為+60Δ和+80Δ；患眼外直肌均為完全性麻痹，被動牽拉無明顯限制因素，主動收縮試驗顯示外直肌無肌力，患眼外轉(zhuǎn)均不能越過中線。9例患者病因見表1?；颊甙l(fā)病初期均有明顯的復視表現(xiàn)。手術(shù)時機選擇為患者出現(xiàn)麻痹性內(nèi)斜視后治療持續(xù)半年以上仍未能恢復，且原發(fā)病已穩(wěn)定或痊愈。

表1 完全性外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視患者手術(shù)前后情況Tab 1 Preoperative and postoperative situation of 9 patients with complete abducens palsy esotropia

2.2 手術(shù)效果

所有患者均為首次行斜視手術(shù)治療。術(shù)后1 周，7例患者的第一眼位為正位，2 例欠矯（分別為+15Δ、+20Δ），所有患者外轉(zhuǎn)運動功能明顯改善，麻痹眼外轉(zhuǎn)均可過中線（以4 號病例手術(shù)前后眼位為例，見圖1、圖2）。術(shù)后1 個月，6 例患者眼位基本正位（±10Δ內(nèi)），3例患者欠矯（分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ）。術(shù)后1 年，5例患者眼位基本正位（±10Δ內(nèi)），4 例患者欠矯（分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ、+40Δ）。參照Scott 等[4]評級標準，術(shù)前患眼外展能力平均為- （6.33±1.00）級，術(shù)后12 個月外展能力平均為- （2.78±0.67）級。9 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)過矯，無患者出現(xiàn)眼前段缺血。

圖1 患者手術(shù)前雙眼九方位檢查（病例4）Fig 1 Preoperative nine directions of both eyes of a typical patient (Case No.4)

圖2 患者術(shù)后1 周水平向眼位檢查（病例4）Fig 2 Horizontal eye directions of the patient 1 week after operation (Case No.4)

3 討論

后天性麻痹性斜視中，外展神經(jīng)麻痹最為常見[5-6]。原因在于外展神經(jīng)在顱內(nèi)走行路徑較長，患病的概率高于其他眼外肌支配神經(jīng)，容易受損而引起外直肌麻痹，導致內(nèi)斜視。外展神經(jīng)麻痹的病因較多，通常由顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身性疾病等致下神經(jīng)單元（包括神經(jīng)核、神經(jīng)及肌肉）損害所引起。外展神經(jīng)麻痹往往突然發(fā)病，典型表現(xiàn)為遠距注視時偏斜程度比近距注視大，麻痹眼注視時的偏斜角大（第二斜視角大于第一斜視角），外轉(zhuǎn)明顯受限，朝麻痹眼側(cè)注視時的偏斜程度最大。

外展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視，發(fā)病早期應(yīng)積極尋找病因。本報道出現(xiàn)的外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視，多為車禍顱腦外傷后和顱腦手術(shù)后出現(xiàn)，部分由代謝性疾病（如糖尿?。┮稹Ｔ缙谝栽l(fā)病治療為主，對斜視出現(xiàn)的復視及代償頭位進行對癥處理；經(jīng)過非手術(shù)治療無效，病情已經(jīng)穩(wěn)定（一般病情穩(wěn)定需要6 ～12 個月），方可考慮手術(shù)矯正。本報道中的患者，手術(shù)時間選擇在麻痹性內(nèi)斜視出現(xiàn)7 ～60 個月（中位數(shù)為15 個月）后進行。目前治療術(shù)式較多，部分外展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視者可行常規(guī)麻痹眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，全麻痹者可行各種Hummelsheim 垂直直肌肌止端移位手術(shù)[7-8]，內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌聯(lián)結(jié)術(shù)（Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)），垂直直肌全移位術(shù)[9]等。手術(shù)均可獲得一定的治療效果，但每種方法都存在臨床局限性。

斜視治療的主要目的是恢復雙眼視覺功能，同時矯正外觀。對于麻痹性斜視，在眼球運動各個方位不能均達到同步時，保證正前方和前下方2 個主要注視野的正位顯得尤為重要，因為正前方和前下方是使用最多和最重要的2個注視野。對于麻痹性斜視，改善眼球運動障礙也是手術(shù)設(shè)計時應(yīng)考慮的一項重要內(nèi)容。本報道中的9 例患者，被動牽拉試驗和主動收縮試驗均證實為外直肌完全麻痹。常規(guī)的患眼拮抗肌后徙聯(lián)合麻痹肌縮短術(shù)可能對第一眼位的內(nèi)斜視矯正有一定效果，但不能改善患眼外轉(zhuǎn)功能，且遠期眼位容易發(fā)生回退。Hummelsheim 部分肌止端移位手術(shù)和Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)是當今麻痹性內(nèi)斜視手術(shù)矯正的2 種經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后麻痹眼外轉(zhuǎn)障礙問題可獲得有效的改善，同時內(nèi)直肌后徙有助于大角度內(nèi)斜視的矯正。

Hummelsheim 垂直直肌部分移位術(shù)是由Hummelsheim于1908 年提出，他將垂直肌的顳側(cè)半直肌移位至外直肌附著點的兩側(cè)。相比Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)式，Hummelsheim 垂直直肌部分移位手術(shù)理論上分析肌肉力學作用方向同外直肌作用方向基本一致，且力學作用點直接聯(lián)系，改善眼球外轉(zhuǎn)的功能更好。Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)，肌肉力學作用方向需要通過聯(lián)結(jié)點的力學方向改變來改善眼球的外轉(zhuǎn)功能。雖然在手術(shù)中，Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)不需要在垂直直肌附著點離斷肌肉，理論上降低了眼前段缺血發(fā)生的風險，但手術(shù)需要對所有的直肌進行操作，實際上發(fā)生眼前段缺血的風險并不會明顯減少。有報道稱Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)術(shù)后出現(xiàn)前段缺血[10]及垂直性斜視并發(fā)癥[11]。從手術(shù)設(shè)計上來講，Jensen 肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)將有正常神經(jīng)功能支配的上、下直肌和異常神經(jīng)功能支配的外直肌進行聯(lián)結(jié)，術(shù)后眼位遠期的不確定性更大，而Hummelsheim 術(shù)式中手術(shù)的所有直肌均有正常的神經(jīng)支配，手術(shù)預測性更強，術(shù)后穩(wěn)定性更好。

本報道中的患者均為成人，手術(shù)在局部麻醉下進行，術(shù)中可根據(jù)患者眼位情況進行調(diào)整，有助于術(shù)后獲得更高的正位率。對于外展神經(jīng)完全麻痹性內(nèi)斜視，由于外直肌缺失了神經(jīng)支配，肌肉持續(xù)性萎縮在所難免，眼外肌萎縮程度與麻痹時間、患者年齡、用眼習慣及外直肌所處的解剖學環(huán)境均有關(guān)。即使術(shù)中能夠獲得較滿意的眼位，術(shù)后遠期患者眼位的變化仍存在較多不確定性，部分患者術(shù)后偏離正位的情況依然存在。垂直直肌部分移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)，為后期出現(xiàn)的手術(shù)欠矯預留了二次手術(shù)的空間，而相對簡單的手術(shù)方式（外直肌縮短聯(lián)合內(nèi)直肌再次后徙術(shù)）即可解決術(shù)后欠矯的問題。在這一點上，Hummelsheim 術(shù)式更有優(yōu)勢。

作為一類復雜的斜視手術(shù)，手術(shù)的精細化程度至關(guān)重要，顯微鏡下手術(shù)可清晰識別眼外肌的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，并始終保持清晰的手術(shù)視野。手術(shù)切口位置的選擇更準確，避免了肉眼觀察不清造成的偏差，術(shù)中可避免損傷較大的血管，減少術(shù)中出血。分離肌肉組織時能更好地保持肌腱和肌鞘的完整性，減少肌肉血管的損傷；縫針穿過淺層鞏膜時能清晰看到針體走行于鞏膜層間，避免穿透鞏膜；縫合結(jié)膜切口時能最大程度地確保結(jié)膜切口對合良好，減少切口處嵌頓結(jié)膜下組織的可能性，術(shù)后愈合更加平整，可減輕術(shù)后結(jié)膜切口的瘢痕。

本研究的9 例患者，均采用了麻痹眼Hummelsheim垂直直肌部分移位術(shù)。用一把斜視鉤固定好上直肌，另一把自肌止端中央劈開，并向后鈍性分離，均分為2 束，顯微鏡下可清晰識別眼外肌內(nèi)走行的睫狀前血管，術(shù)中明確上直肌鼻側(cè)睫狀前血管無損傷。在此基礎(chǔ)上再行顳側(cè)半上直肌離斷時，不會增加眼前段缺血的風險。下直肌采用同樣的操作方法。術(shù)后隨訪觀察，近期療效基本滿意，手術(shù)切口瘢痕不明顯；在遠期的隨訪觀察中，部分患者出現(xiàn)欠矯，隨時間的延長欠矯患者逐漸增多，欠矯量也有所增大。術(shù)后1 年，斜視度欠矯的4 例患者中，先后有2 例進行了二次手術(shù)治療，采用外直肌縮短聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)，術(shù)后眼位正，遠期效果良好，患者比較滿意。

綜上所述，我們認為顯微鏡下垂直直肌部分移位術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)治療外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視，在臨床上有一定的優(yōu)勢。雖然遠期容易欠矯，但二次手術(shù)相對比較簡單，患者整體滿意度較高。然而，本研究病例數(shù)相對較少，今后需進一步積累病例，總結(jié)臨床經(jīng)驗，進一步優(yōu)化手術(shù)設(shè)計，以期獲得更好的臨床效果。

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