小兒重癥病毒性腦炎的預(yù)后因素分析

范新鳳，李艷玲，孫曉寶，王娟，張文化

（淮南第一人民醫(yī)院 兒科，安徽 淮南 232007）

病毒性腦炎是各種病毒感染引起的腦實質(zhì)炎癥，這些感染可由各種DNA 和RNA 病毒所引起，但最主要的還是單純皰疹病毒。病毒性腦炎可發(fā)生在不同年齡階段，但在兒童中的發(fā)病率和病死率較高，是兒科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的常見病[1]?；純号R床常表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性抽搐、意識模糊及中樞性呼吸衰竭，嚴重時可導(dǎo)致死亡，給患兒及其家屬造成巨大的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。目前關(guān)于小兒重癥病毒性腦炎（severe viral encephalitis, SVE）臨床特征研究較多，但目前對小兒SVE 的預(yù)后及相關(guān)影響因素的研究較少。本研究通過回顧性分析淮南第一人民醫(yī)院收治的70 例SVE 患兒的臨床資料，旨在探討影響SVE 患兒的預(yù)后因素，為臨床SVE 的診斷、治療及預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月本院確診收治的SVE 患兒70 例作為研究對象。其中，男性47 例，女性23 例，年齡2 ～9 歲，平均（4.1±0.5）歲。研究對象符合SVE 的臨床診斷標準[2]： ①臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛、食欲不振等；②運動障礙表現(xiàn)為半身肌張力降低或升高、四肢肌張力升高、癲癇、小腦共濟失調(diào)、肢體多動、單側(cè)或雙側(cè)病理反射等；③精神障礙表現(xiàn)為興奮、躁動、語無倫次、呆滯被動，自制力、記憶力、定向力和計算力障礙；④意識障礙表現(xiàn)為模糊、嗜睡、昏迷等；⑤腦電圖檢查存在異常；⑥血清病毒檢查；⑦頭部CT 或磁共振成像顯示腦實質(zhì)和/或腦干內(nèi)異常密度灶；⑧入組時未接受過抗病毒治療，無明顯的其他器質(zhì)性的病變；⑨存在腦干癥狀如血壓波動、呼吸節(jié)律改變。所有患兒給予脫水、抗感染、鎮(zhèn)靜、抗癲癇等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上給予更昔洛韋（0.25 g，1 次/8 h，持續(xù)3 周）抗病毒治療，激素地塞米松（10 mg/d，2 周后逐漸減量），同時根據(jù)臨床情況給予腦保護的冰帽降溫及營養(yǎng)支持。依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[3]將1 ～4 級患兒作為預(yù)后不良組，將第5 級患兒作為預(yù)后良好組。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 指標檢測

1.2.1 GOS 評估所有患兒出院時采用GOS 評分對患兒進行評估： 1 級，死亡；2 級，植物人狀態(tài)；3 級，日常生活不能自理，重度殘疾；4 級，日常生活勉強自理，輕度殘疾；5 級，可伴有輕度后遺癥但不影響正常的工作生活。GOS 評分[3]： 包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3 個方面?；杳猿潭纫缘梅挚偡謥碓u估，分值越低，意識狀態(tài)越差。輕度昏迷： 13 ～14 分；中度昏迷： 9 ～＜13 分；重度昏迷： 3 ～＜9 分。

1.2.2 腦電圖檢測在患兒頭部放置頭皮電極，利用Nicolet EEG 型導(dǎo)腦電圖機（美國尼高力公司）對患兒行睜眼、閉眼及換氣實驗，雙極導(dǎo)聯(lián)描記2 h[4]。腦電圖輕度異常： 以a 波為背景，大量低幅或中幅θ 波，少量δ 波；腦電圖中度異常： a 波消失或減弱，低幅到中幅度的θ 波，有節(jié)律性δ 波；腦電圖重度異常： a 波減弱、消失，有高幅度的節(jié)律性θ 波及δ 波。

1.2.3 頭部MRI患兒取仰臥位，采用美國GE Singa 1.5 Tecitc 超導(dǎo)型MRI 掃描儀掃描患兒頭部，標準頭部線圈，常規(guī)軸位掃描，T1FLAIR 序列： TR/TE=1968/19.3 ms；T2FRFSE-XL 序列： TR/TE=4 500/99.3 ms；T2FLAIR 序列： TR/TE=8000/160 ms；層厚6 mm，層間距1 mm，成像視野24 cm×18 cm，成像矩陣320×224，2次激勵。MRI 診斷分級： 1 級未發(fā)現(xiàn)異常病灶；2 級單側(cè)幕上出現(xiàn)斑片狀病灶；3 級顱內(nèi)出現(xiàn)2處對稱或不對稱病灶；4 級為顱內(nèi)出現(xiàn)≥3處病灶，累及上腦葉、腦葉或腦干[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

患兒入院后臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、驚厥持續(xù)狀態(tài)、嘔吐、頭痛和精神行為異常等癥狀。見表1。

表1 患兒臨床特征

2.2 預(yù)后

70 例SVE 患兒中，3 例（4.29%）死亡，其中2 例（2.86%）住院期間死亡，1 例（1.43%）出院后死亡；預(yù)后不良組患兒24 例，預(yù)后良好組患兒46 例；患兒感染病毒以皰疹病毒和巨細胞病毒為主，其中單純皰疹病毒35 例（50.00%），水痘帶狀皰疹病毒16 例（22.86%），巨細胞病毒腸道15 例（21.43%）。

2.3 影響SVE 患兒預(yù)后的單因素分析

兩組GOS 評分、發(fā)熱、腦電圖、頭顱MRI、腦損傷部位、驚厥持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、合并臟器功能損傷及應(yīng)激性高血糖比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、年齡、病毒感染、低鈉血癥和低鉀血癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 影響SVE 患兒預(yù)后的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，預(yù)后是否良好作為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示： GOS 評分、是否存在驚厥持續(xù)狀態(tài)、合并臟器功能損傷及應(yīng)激性高血糖是SVE 的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響SVE 患兒預(yù)后的單因素分析

續(xù)表2

表3 影響SVE 患兒預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

病毒性腦炎是指由各種病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的腦實質(zhì)性炎癥，可導(dǎo)致神經(jīng)元損害及神經(jīng)組織病變[6]。病毒性腦炎的發(fā)病多以兒童為主，是小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見病、多發(fā)病[4]。病毒性腦炎在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，大量的病毒可引起腦炎，由于地理位置的不同引起腦炎的病毒也不同[7]，不斷改變的生活方式、生態(tài)環(huán)境等因素均會對流行病學(xué)產(chǎn)生大的影響。

SVE 常見的病毒包括單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、人類腸道病毒等[6，8-,9]，患兒臨床早期常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛、運動障礙、精神障礙、意識障礙等多種癥狀，且容易與其他疾病相混淆，即使是同一病毒所引起的感染，臨床表現(xiàn)也會由于致病強度的不同、受累部位的不同等多種因素而表現(xiàn)出不同，國外相關(guān)研究報道顯示，SVE 患兒臨床主要表現(xiàn)為意識減退、發(fā)熱、嘔吐、頭痛、躁動和定向運動為主，且病毒以單純皰疹病毒和腸道病毒為主，患兒預(yù)后良好55 例，預(yù)后不良25 例[10]。本研究對納入的70 例SVE 患兒臨床特征進行整合分析，多數(shù)患兒均表現(xiàn)出高熱、意識障礙、驚厥持續(xù)狀態(tài)等癥狀，這也是病毒侵入顱內(nèi)所引起的一系列臨床癥狀，這些臨床癥狀可作為診斷SVE 的標準之一，但具體的診斷還需結(jié)合相關(guān)實驗室指標及病理檢查。AVE 患兒感染病毒以單純皰癥病毒和腸道病毒為主，＞1/2 患兒為單純皰疹病毒感染。雖然這些病毒生物學(xué)特性具有差異性，但兒童的身體抵抗力較差，病毒可較輕易地從呼吸道胃腸道進入機體，再透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，并對腦實質(zhì)造成損害，有些病毒具有進入大腦并直接造成損傷的能力，而有些病毒則激活攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥細胞，因為病毒損害大腦的程度不同，導(dǎo)致病毒性腦炎的病程呈急性、亞急性和慢性等多樣化特點。病毒性腦炎本身屬于自限性疾病，疾病一般發(fā)展2 ～4 周后病情將不再進展，進而轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，選擇合理時期進行對癥治療對患兒的預(yù)后具有重要的作用。

70 例SVE 患兒中，預(yù)后良好46 例，預(yù)后不良24 例，預(yù)后不良率為34.3%，與過往研究結(jié)果相類似。對SVE 采取及時的診斷和對癥治療會對SVE 患兒的存活率產(chǎn)生巨大的影響，并能減少SVE 患兒永久性腦損傷程度[11]。對SVE 患兒預(yù)后的研究尚無統(tǒng)一的定論，本研究中單因素回顧分析顯示GOS 評分、腦電圖、發(fā)熱、頭顱MRI、腦損失部位、驚厥持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、合并臟器功能損傷及應(yīng)激性高血糖與患兒預(yù)后不良有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，SVE 患兒預(yù)后不良主要與GOS 評分、驚厥持續(xù)狀態(tài)、合并臟器功能損傷及應(yīng)激性高血糖因素有關(guān)。胡文靜等[12]研究結(jié)果得出，小兒伴有驚厥持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、發(fā)熱、腦電圖中度異常等均是影響SVE 預(yù)后的影響因素。王央燕等[13]研究發(fā)現(xiàn)精神行為異常、持續(xù)驚厥、肺部感染及呼吸衰竭是影響SVE 患兒預(yù)后的影響因素。本研究中患兒發(fā)生肺部感染情況較少，因此未納入研究中，可在以后的研究中進行深入性探討，但其他影響因素均于本研究相類似。楊志曉等[14]研究得出發(fā)熱、驚厥、意識障礙時間，腦電圖和頭顱MRI 異常均是影響病毒性腦炎的獨立影響因素。上述幾項研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一定的相似性，SVE 患兒病毒直接侵犯大腦，累及灰質(zhì)區(qū)域，破壞機體免疫反應(yīng)并引起腦白質(zhì)脫髓鞘性損害，病毒侵犯大腦導(dǎo)致大腦皮層缺血缺氧，機能受到損害，同樣患兒持續(xù)性驚厥可導(dǎo)致海馬區(qū)神經(jīng)元死亡，從而導(dǎo)致選擇性腦損傷，持續(xù)的高熱與呼吸衰竭也會對腦組織機身體重要臟器造成一定的損傷，腦電圖的異常程度和頭顱MRI 異常程度均定性和定量地顯示出腦損傷的嚴重程度。對于應(yīng)激性高血糖的研究，國外相關(guān)研究顯示應(yīng)激性高血糖是病毒性腦炎患兒預(yù)后不良的影響因素[15]。

綜上所述，SVE 患兒預(yù)后受多種因素影響，GOS 評分、驚厥持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、合并臟器功能損傷及應(yīng)激性高血糖是影響SVE 患兒預(yù)后的獨立影響因素。