保護(hù)動機(jī)理論在女性惡性腫瘤患者化療間歇期經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管帶管延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

黃蓉，韓慧，王佳麗，楊婷婷，張莉，張麗君，周易

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 東院四室，上海 201204；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，上海 200092； 3.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 婦科)

女性惡性腫瘤涉及乳腺、子宮頸、卵巢、子宮內(nèi)膜等組織器官，具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[1]。靜脈化療在腫瘤綜合治療中起到關(guān)鍵作用，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)可解決患者化療時血管受損與反復(fù)穿刺的難題[2]。國外研究[3]表明，PICC最長可留置2年，但因患者普遍缺乏導(dǎo)管自我管理能力[4]，尤其在化療間歇期帶管回家，缺乏導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的防范意識，可能發(fā)生靜脈炎、血栓形成、穿刺部位滲血、皮疹和過敏等并發(fā)癥[5]，上述并發(fā)癥總發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[6]，對帶管患者化療間歇期延續(xù)護(hù)理提出更高要求與挑戰(zhàn)。保護(hù)動機(jī)理論(protection motivation theory,PMT)廣泛應(yīng)用于健康促進(jìn)與生活行為方式改變等領(lǐng)域[7]。本研究依據(jù)PMT，制定了化療間歇期PICC患者帶管延續(xù)護(hù)理的干預(yù)方案，促進(jìn)PICC患者形成保護(hù)動機(jī)，建立健康行為，提高其導(dǎo)管自我管理能力、降低患者在PICC帶管期間并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，以期為腫瘤患者化療間歇期PICC導(dǎo)管的延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 理論框架 PMT包括信息源、認(rèn)知中介過程和應(yīng)對模式3個部分，其核心部分認(rèn)知中介過程包括威脅評估和應(yīng)對評估。威脅評估=(嚴(yán)重性+易感性)-(內(nèi)部收益+外部收益)。當(dāng)患者能明顯感知嚴(yán)重性和易感性，或采取不良健康行為時的收益越小，那么患者越可能放棄不健康相關(guān)行為。應(yīng)對評估是判斷個體是否具有排除危險的能力。應(yīng)對評估=(反應(yīng)效能+自我效能)-反應(yīng)代價[8]。因此本研究延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建通過作用于相關(guān)變量，即增強(qiáng)嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能；降低內(nèi)部收益、外部收益和反應(yīng)代價，從而促使患者形成保護(hù)動機(jī)，出現(xiàn)自主積極預(yù)防導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥的保護(hù)行為，發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)。

1.2.2 基于PMT延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案的制定

1.2.2.1 人員組織與培訓(xùn) 建立PICC延續(xù)護(hù)理小組，由靜療組長及PICC?？谱o(hù)士共10人參與，參與者均取得上海護(hù)理學(xué)會腫瘤?？谱o(hù)士或PICC專科護(hù)士適任證，接受統(tǒng)一的PICC相關(guān)知識和導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，包括：PICC患者評估檔案的建立；護(hù)理延伸服務(wù)實(shí)施記錄及效果評價；PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)；微信公眾號的管理等。

1.2.2.2 干預(yù)方法 對照組患者由延續(xù)護(hù)理小組進(jìn)行PICC置管，并宣教置管后注意事項；于患者每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時根據(jù)患者的病情、導(dǎo)管留置情況進(jìn)行即時指導(dǎo)，囑患者定期進(jìn)行PICC維護(hù)。觀察組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施基于PMT的護(hù)理干預(yù)，見表1。

表1 基于PMT延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案

續(xù)表1

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率 并發(fā)癥[9]包括：(1)導(dǎo)管穿刺部位滲血，即穿刺部位出現(xiàn)滲血不止或血腫，持續(xù)2～3 d；(2)導(dǎo)管相關(guān)性感染，即穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染；(3)機(jī)械性靜脈炎，即置管手臂穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹及疼痛感現(xiàn)象，穿刺靜脈血管呈現(xiàn)條索狀紅線；(4)血栓，即術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超證實(shí)有血栓形成；(5)接觸性皮炎[10]，即局部皮膚瘙癢，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚散在紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、散在粟粒狀皮疹等表現(xiàn)。不良事件包括：(1)導(dǎo)管脫出，即導(dǎo)管脫出體外預(yù)留長度2 cm以上；(2)導(dǎo)管斷裂，即注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲；(3)非計劃性拔管是指導(dǎo)管置入后因并發(fā)癥等原因?qū)е挛赐瓿芍委煻崆鞍喂堋?/p>

1.2.3.2 腫瘤患者PICC自我管理能力 采用劉春麗等[11]編制的腫瘤患者PICC導(dǎo)管自我管理能力量表，包括日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動、帶管日常生活7個維度，共35個條目。采用Likert 5級計分法，1～5分依次表示“完全沒有做到”、“偶爾做到”、“少數(shù)做到”、“較多做到”、“完全做到”，得分范圍為35～175分，得分越高則自我管理能力越強(qiáng)。該量表內(nèi)容效度為0.922，Cronbach’s α系數(shù)為0.904。

1.2.4 資料收集 基于知情同意，患者首次完成置管出院前分別由研究者介紹調(diào)查目的和意義，告知填寫注意事項，讓患者填寫《一般資料調(diào)查表》全面收集患者基線資料。對于不能自行完成者由研究者協(xié)助，但不能暗示或引導(dǎo)，回收問卷后及時核對有無漏填及填寫不清項目?？紤]到PMT延續(xù)護(hù)理干預(yù)時間較長，患者自我管理能力可能會受影響，因此于化療結(jié)束拔管后收集患者終末資料《腫瘤患者PICC自我管理能力量表》及并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC自我管理能力得分情況 兩組患者PICC自我管理能力各維度及總體得分比較，觀察組自我管理能力各維度得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PICC自我管理能力各維度得分及總分比較分)

2.2 兩組患者帶管期PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者帶管期間PICC相關(guān)并發(fā)癥總數(shù)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者帶管期PICC相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者帶管期間PICC相關(guān)不良事件總數(shù)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者帶管期間PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 兩組患者帶管期間PICC相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 基于PMT構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案提高了護(hù)理實(shí)踐的針對性和實(shí)效性 傳統(tǒng)健康教育模式中，主要由護(hù)士采用說教式的方式單向傳播健康知識，缺乏互動性、反饋性和延續(xù)性，也忽略了患者帶管的自我管理以及照護(hù)者的參與[12]。本研究緊密圍繞PMT核心變量所構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案，為個體在行為選擇和改變提供了系統(tǒng)、科學(xué)的變量，明確個體在行為選擇和改變時產(chǎn)生的內(nèi)在認(rèn)知過程和交互機(jī)制[13]，以便有針對性地實(shí)施干預(yù)策略，提高健康教育成效。根據(jù)患者認(rèn)知中介過程的核心變量情況通過多種途徑實(shí)施相匹配的行為和社會支持的護(hù)理干預(yù)策略，同時提高患者對導(dǎo)管自我管理過程中不健康行為的威脅評估和應(yīng)對評估，雙向促使患者建立健康行為的保護(hù)動機(jī)最大化。從而實(shí)現(xiàn)了患者導(dǎo)管自我管理能力的提升，有效控制并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

3.2 基于PMT構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案提升了PICC患者自我管理的能動性 因腫瘤患者長期攜帶PICC導(dǎo)管而易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的這一特點(diǎn)決定了患者對導(dǎo)管自我管理的重要性。PMT是從動機(jī)因素角度分析健康行為的產(chǎn)生，通過個體認(rèn)知調(diào)節(jié)中的威脅評估和應(yīng)對評估兩方面探討和解釋行為改變的過程，當(dāng)患者產(chǎn)生負(fù)面感受時會促使個體開啟自我保護(hù)機(jī)制進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)保護(hù)行為[14]，強(qiáng)調(diào)患者的參與性和主觀能動性。本研究為患者充分介紹導(dǎo)管并發(fā)癥嚴(yán)重性和易感性、傳授健康行為的技巧，提高腫瘤患者改變不良行為的信心；微信科普重點(diǎn)說明生活中患者喜好而又不健康的行為所產(chǎn)生的后果，有助于識別自身不健康行為的內(nèi)因，弱化內(nèi)部收益；邀請家屬參與PICC帶管管理活動，使家屬積極參與到患者的護(hù)理中，起到監(jiān)督作用，弱化外部收益；通過電話隨訪和?？崎T診，了解干預(yù)后帶管進(jìn)展，幫助患者解決行為改變過程中遇到的困難，由此提高反應(yīng)效能和自我效能，降低反應(yīng)代價。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在導(dǎo)管自我管理7個維度的能力均得到提升(均P<0.05)?；颊逷ICC自我管理能力越高，越傾向于執(zhí)行健康的行為，其并發(fā)癥發(fā)生率越低[15]。本研究使患者掌握較為專業(yè)的PICC自我管理知識和技能，促使個體出現(xiàn)自主積極預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的保護(hù)行為，發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)，有效地降低PICC相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生(P<0.05)。提示基于PMT延續(xù)護(hù)理干預(yù)可有效提高患者PICC自我管理能力，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。