應(yīng)用抽吸導(dǎo)管回收冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端彈簧圈
——附3 例報(bào)告

田致寰 張斌 廖洪濤 鐘志安 馬墩亮 黃澤涵

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為目前最常用的冠心病血運(yùn)重建方式之一，其術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率為0.27%～0.48%［1-2］。在對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變的治療中，與正向介入技術(shù)相比，逆向介入技術(shù)治療操作更復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率更高。一項(xiàng)包括26個(gè)經(jīng)逆向CTO-PCI的研究，納入3482例CTO病變患者，相關(guān)薈萃分析結(jié)果顯示側(cè)支血管穿孔發(fā)生率6.9%，冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率4.3%，經(jīng)心外膜側(cè)支逆向PCI穿孔風(fēng)險(xiǎn)更大［3］。使用彈簧圈封堵是處理穿孔的常用方法，但是某些情況彈簧圈沒(méi)有精確到位，甚至尾端殘留在主干導(dǎo)致血管閉塞，后果嚴(yán)重，使用常規(guī)方法又因位置太遠(yuǎn)抓捕器無(wú)法到位。本文采用自創(chuàng)新方法回收彈簧圈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1 男，71歲。因“反復(fù)胸悶1個(gè)月”入廣東省人民醫(yī)院診斷為冠心病。 2015年8月11日行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支中段狹窄80%，遠(yuǎn)段狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄90%，在左前降支中遠(yuǎn)段置入Xience Xpedition 2.5 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm支架2枚。術(shù)后患者血壓下降，送微導(dǎo)管造影示左前降支遠(yuǎn)端滲漏；立即經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞左前降支遠(yuǎn)段，復(fù)查造影示左前降支遠(yuǎn)端無(wú)滲漏。2015年8月13日行右冠狀動(dòng)脈PCI時(shí)復(fù)查左冠狀動(dòng)脈造影示左前降支遠(yuǎn)段彈簧圈大部分在主支而影響血流。復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示無(wú)心包積液。故術(shù)者自制套取裝置成功回收左前降支遠(yuǎn)段彈簧圈，復(fù)查造影示左前降支心肌梗死溶栓治療試驗(yàn) （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。

病例2 男，38歲。因“反復(fù)活動(dòng)性胸悶痛26 d”入廣東省人民醫(yī)院診斷為冠心病。 2018年3月6日行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支及中間支狹窄90%，左回旋支CTO病變，右冠狀動(dòng)脈CTO病變，左前降支、中間支至右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，圓錐支至左回旋支側(cè)支循環(huán)。此患者冠狀動(dòng)脈2支閉塞，根據(jù)閉塞病變特點(diǎn)，J-CTO評(píng)分左回旋支1分，右冠狀動(dòng)脈2分。在左前降支及中間支先后置入Xience Xpedition 2.75 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm支架2枚；正向開通左回旋支及右冠狀動(dòng)脈閉塞困難，經(jīng)間隔支逆向?qū)Ыz通過(guò)右冠狀動(dòng)脈閉塞段完成導(dǎo)絲體外化后，正向?qū)Ыz不能送至左心室后支，再次啟動(dòng)逆向，經(jīng)中間支近段心外膜支通過(guò)左心室后支，在右冠狀動(dòng)脈置入Xience Xpedition 2.5 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.5 mm×38 mm支架3枚。術(shù)后1 h患者出現(xiàn)血壓低、心率快。床旁超聲心動(dòng)圖可見心包積液。心包穿刺抽出約230 ml積血。造影示左心室后支穿孔。經(jīng)微導(dǎo)管先后送入2枚彈簧圈栓塞。造影示左心室后支栓塞成功，但第2枚該彈簧圈位置不佳，其尾部突入后降支，若不及時(shí)取出將栓塞后降支。術(shù)者立即自制套取裝置成功回收該彈簧圈。復(fù)查造影右冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。

病例3 男，66歲。因“反復(fù)勞力后胸悶痛4年余”入廣東省人民醫(yī)院診斷為冠心病。2019年7月在外院造影示左前降支及右冠狀動(dòng)脈CTO病變，嘗試行右冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)失敗遂入本院。2019年11月26日行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支及右冠狀動(dòng)脈CTO病變，左回旋支狹窄80%，左回旋支至左前降支中遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，右心室支至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)，銳緣支至左前降支側(cè)支循環(huán)（圖1）。此患者冠狀動(dòng)脈2支閉塞，根據(jù)閉塞病變特點(diǎn)，J-CTO評(píng)分左前降支2分，右冠狀動(dòng)脈3分。正向及逆向開通左前降支閉塞困難，正向及同側(cè)逆向開通右冠狀動(dòng)脈閉塞困難，擬經(jīng)心外膜支左心房支逆向至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，但導(dǎo)絲不能通過(guò)且見左心房支遠(yuǎn)端穿孔對(duì)比劑滲漏（圖2），立即經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞左心房分支。在患者生命體征穩(wěn)定的情況下再次行左前降支正向PCI成功，置入Boston Scientific Synergy支架（2.75 mm×28 mm）1枚。約半小時(shí)后患者血壓下降、意識(shí)喪失，立即予心包穿刺后抽出約400 ml積血。造影示左回旋支分支遠(yuǎn)端出血未停止。再次經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞左回旋支左心房分支，但該彈簧圈尾部突入左回旋支遠(yuǎn)端，造成左回旋支遠(yuǎn)段前向血流TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)（圖3）。術(shù)者立即自制套取裝置成功回收左回旋支遠(yuǎn)段彈簧圈（圖4）。 復(fù)查造影示左回旋支TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。

2 方法

（1）準(zhǔn)備5 mm×125 cm網(wǎng)籃導(dǎo)絲1根、6 F Goodman 136 cm血栓抽吸導(dǎo)管1根；（2）網(wǎng)籃導(dǎo)絲和抽吸導(dǎo)管頭端平齊后網(wǎng)籃導(dǎo)絲突出2～3 cm，用剪刀從尾部同時(shí)剪斷，以抽吸導(dǎo)管為外鞘，用網(wǎng)籃導(dǎo)絲尾部從抽吸導(dǎo)管頭端側(cè)孔穿入尾端穿出，直至網(wǎng)籃導(dǎo)絲頭部縮入抽吸導(dǎo)管頭端；（3）經(jīng)PCI導(dǎo)絲由抽吸導(dǎo)管快速交換系統(tǒng)送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，前送網(wǎng)籃導(dǎo)絲，套取彈簧圈后前送抽吸導(dǎo)管，鎖緊，一并退出體外（圖5）。

圖1 病例3 左前降支近段慢性完全閉塞、右冠狀動(dòng)脈中段慢性完全閉塞

圖2 病例3 左回旋支左心房分支穿孔

圖3 病例3 第2 個(gè)彈簧圈釋放后，左回旋支遠(yuǎn)段血流受限

圖4 病例3 成功套取左回旋支彈簧

圖5 套取裝置簡(jiǎn)易圖

3 討論

在PCI術(shù)中，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的原因中導(dǎo)絲操作原因占66.2%（其中親水導(dǎo)絲88.9%），而90%的冠狀動(dòng)脈穿孔患者發(fā)生了心臟壓塞［4］。逆向技術(shù)CTO-PCI對(duì)于術(shù)者要求較高，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥是手術(shù)失敗的重要原因之一，故需熟練掌握逆向技術(shù)常見并發(fā)癥處理技巧及應(yīng)對(duì)策略［5］。間隔支一般走行較直，彈性較好，是常用的逆向PCI選用側(cè)支通過(guò)入徑，而心外膜支走行迂曲且彈性差，其穿孔破裂可導(dǎo)致危及生命的心臟壓塞，故一般為經(jīng)驗(yàn)豐富逆向介入醫(yī)師的選擇。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及心外膜側(cè)支血管穿孔需積極處理。通常經(jīng)微導(dǎo)管置入彈簧、明膠海綿或自體脂肪的辦法栓塞治療。彈簧圈由鉑合金和纖毛制成，可以快速促進(jìn)凝血而封堵冠狀動(dòng)脈穿孔。但不推薦應(yīng)用彈簧圈處理冠狀動(dòng)脈近段的穿孔，因其可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈主支閉塞，增加行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)絲所致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段及分支的穿孔可使用彈簧圈栓塞［6］。

第1例患者為左前降支遠(yuǎn)端穿孔出血停止而彈簧圈造成過(guò)長(zhǎng)的血管閉塞，而第2例和第3例均為冠狀動(dòng)脈2支閉塞，復(fù)雜CTO病例，因嘗試心外膜側(cè)支而造成冠狀動(dòng)脈穿孔，而后第2次彈簧圈釋放后位置不佳，因彈簧圈表面纖毛快速啟動(dòng)凝血系統(tǒng)造成冠狀動(dòng)脈閉塞，不及時(shí)取出后果嚴(yán)重。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)異物最常用的是專用的鵝頸或網(wǎng)籃式抓捕器捕獲［7］，但其缺點(diǎn)為圈套直徑過(guò)大（5 mm），而冠狀動(dòng)脈直徑小，導(dǎo)致圈套器無(wú)法展開或損失血管壁；患者冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段已釋放的彈簧圈位置遠(yuǎn)，彈簧圈和血管壁貼合，無(wú)法單用5 mm抓捕器取出。故術(shù)者自創(chuàng)新方法回收冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端彈簧圈。該方法自制裝置有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）利用抽吸導(dǎo)管存在快速交換系統(tǒng)可深入至冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，且頭端柔順不易損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁；（2）抽吸導(dǎo)管管腔直徑1.11 mm，可容納5 mm×125 cm網(wǎng)籃導(dǎo)絲，在網(wǎng)籃導(dǎo)絲突出2～3 cm的同時(shí)在尾部剪斷后可從抽吸導(dǎo)管頭端的側(cè)孔進(jìn)入；（3）套取異物后網(wǎng)籃導(dǎo)絲與抽吸導(dǎo)管近端可鎖緊，套取牢靠。此方法可以嘗試回收冠狀動(dòng)脈內(nèi)脫載支架及球囊、斷裂導(dǎo)絲、彈簧圈等異物，具有安全可靠、重復(fù)性好、材料常備、簡(jiǎn)單快速的優(yōu)點(diǎn)，在遇見冠狀動(dòng)脈異物取出困難時(shí)不失為較好的選擇。