脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的臨床研究

章杰斌 程晉誠 余潤澤 章 靜 王家順 苗本寬

近些年，糖尿病發(fā)病率增加明顯，導(dǎo)致患者的生理及心理上出現(xiàn)多方面的問題，使得其生活質(zhì)量明顯下降。同時患者會出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥，其中最易出現(xiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病足潰瘍（DFU）。糖尿病足伴慢性潰瘍具有較高的致殘率和致死率，是糖尿病患者住院的主要原因[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，1年內(nèi)約有8.1%的糖尿病患者新發(fā)潰瘍，而糖尿病足患者的新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[2]，處理起來十分棘手。目前對于DFU的治療主要集中在控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、足底減壓、高壓氧療、定期足部護理及教育等[3～5]，但效果不佳，尤其對于Wagner3、4期糖尿病足患者，經(jīng)規(guī)范化治療后，多數(shù)創(chuàng)面愈合困難，無法達到滿意效果[6]，并不能有效降低截肢率。本研究中采用的脛骨橫向骨搬移技術(shù)是“張力－應(yīng)力法則”[7]應(yīng)用于臨床治療糖尿病足的一種新技術(shù)?；仡櫺苑治鑫铱菩忻劰菣M向骨搬移治療的糖尿病足患者情況，表明臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月-2019年6月在我院骨科行脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療的11例Wagner3、4期糖尿病足患者。其中男6例，女5例，年齡54～73歲，平均年齡（62±6.81）歲。右足6例，左足5例；Wagner3期糖尿病足7例，Wagner4期4例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：Wagner3、4期糖尿病足患者；患者具有強烈的保肢意愿；患肢腘動脈通暢、無狹窄閉塞。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的基礎(chǔ)條件差，不能耐受手術(shù)；患者有嚴(yán)重的心肺疾患、肝腎功能不全；免疫功能差或長期接受類固醇激素治療的患者。

1.3 術(shù)前處理 患者入院后均進行?？撇轶w和下肢血管造影（CTA），同時監(jiān)測、控制血糖平穩(wěn)，患足創(chuàng)面進行擴創(chuàng)，并輔以靜脈抗菌素抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡等治療。本研究有4例患者進行足部創(chuàng)面擴創(chuàng)及VSD負(fù)壓吸引治療。

1.4 手術(shù)方法 患者麻醉成功后取平臥位，在小腿中段、脛前內(nèi)側(cè)作一弧形切口，長12～15 cm，全層切開至骨膜，沿著骨膜下剝離并向兩側(cè)完整掀起骨膜，顯露脛骨中下1/3內(nèi)側(cè)骨面，在此骨面內(nèi)作一長約10 cm，寬2.0 cm的長方形搬移骨窗，先用微型擺鋸和薄層骨刀截斷骨窗內(nèi)側(cè)邊及上下兩邊，然后于骨窗范圍內(nèi)，經(jīng)過對應(yīng)的皮膚對稱位置擰入2枚2 mm搬移外固定針，最后用微型擺據(jù)和骨刀將骨窗剩下的一邊截斷，使其形成游離的骨瓣，術(shù)中勿損傷髓腔內(nèi)組織。最后根據(jù)搬移架的位置在骨窗近端和遠端側(cè)分別經(jīng)皮置入2枚直徑4 mm骨針，調(diào)整脛骨搬移外支架致合適位置并擰緊，最后縫合傷口，敷料包扎，如圖1所示。

圖1 手術(shù)整個過程及支架安裝

1.5 術(shù)后處理 抗生素預(yù)防感染，定期更換傷口敷料，75%酒精滴入釘?shù)李A(yù)防感染，在術(shù)后第5天開始向外搬移，以每天1 mm向外側(cè)搬動，分4次（每次0.25 mm）完成，這樣持續(xù)操作10天，即共向外搬移10 mm。保持3天后再以每天1 mm向回搬移，同樣每天分4次完成，搬移10天后，骨塊復(fù)回原位，維持4周；定期復(fù)查X線片，見骨痂生長后即可拆除外固定支架，整個過程約8周。據(jù)文獻報道，糖尿病是周圍血管病變的高危因素，將血糖控制在合理范圍內(nèi)，血管并發(fā)癥將顯著減低，因此術(shù)后監(jiān)測并調(diào)控血糖是有必要的。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價方法 ①測量并記錄治療前、后患足皮溫（用皮溫槍測量患足背部中點或踇趾外側(cè)皮溫）。②記錄治療前、后VAS評分[8]。③計算治療前后的踝肱指數(shù)（ABI）。④分別于術(shù)前1 d及術(shù)后3周、6周抽取外周靜脈血，離心取血清采用ELISA法檢測血管生成相關(guān)因子VEGF、PDGF的表達水平。應(yīng)用CTA檢測患者治療后患足微血管網(wǎng)重建情況。

2 結(jié) 果

本次研究中11例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～11個月，平均（8±0.3）個月。所有患者足部潰瘍創(chuàng)面均得到愈合，創(chuàng)面愈合時間4～14周，平均（10.42±1.52）周；骨搬移骨窗均得到良好愈合，愈合時間12～20周，平均（16.21±3.24）周；術(shù)后復(fù)查CTA顯示側(cè)支動脈明顯增加，毛細血管網(wǎng)數(shù)增多，足背動脈增粗；動脈期靜脈顯示血流加快、血液循環(huán)得到明顯改善。術(shù)后手術(shù)切口及釘?shù)揽跓o明顯紅腫、滲出并發(fā)癥，CTA情況見圖2。術(shù)后視覺模擬評分（VAS）、足部皮溫、患肢踝肱指數(shù)、外周靜脈血清中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及血小板源性生長因子（PDGF）都有明顯的變化，見表1。

表1 術(shù)后VAS、足部皮溫、患肢踝肱指數(shù)、VEGF及PDGF指標(biāo)情況（±s）

表1 術(shù)后VAS、足部皮溫、患肢踝肱指數(shù)、VEGF及PDGF指標(biāo)情況（±s）

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圖2 術(shù)前術(shù)后CTA比較

3 討 論

糖尿病足是指因糖尿病引起的下肢末梢神經(jīng)感覺障礙、小動脈閉塞，導(dǎo)致的足部潰瘍、感染，甚至足壞疽等病變。臨床上常見足部潰瘍有創(chuàng)面的延遲愈合、長期不愈合，同時也是糖尿病足治療的重點和難點。新鮮肉芽組織填充是創(chuàng)面修復(fù)的必備條件，但肉芽組織的形成不僅需要足夠的血供和內(nèi)皮細胞，還有大量細胞因子參與。其中血管生長相關(guān)因子是創(chuàng)面愈合過程的重要物質(zhì)，它不僅能促進血管生長，也可以促進細胞增殖及細胞間基質(zhì)蛋白的合成。有研究顯示血管生成障礙，細胞因子分泌不足是糖尿病足慢性潰瘍難以愈合的原因之一[7]。

脛骨橫向骨搬移術(shù)的作用機制是通過牽拉組織引起血管再生、成骨的理論，從而重建血運，刺激骨及肌肉組織血管生長因子的表達，最終達到促進創(chuàng)面愈合，改善患足皮溫及缺血性疼痛癥。歐栓機等[8]研究報道顯示脛骨橫向骨搬移術(shù)后早期可顯著增加血清血管生成相關(guān)因子（VEGF、bFGF、EGF、PDGF）的表達水平。本研究中觀察發(fā)現(xiàn)在脛骨橫向骨搬移術(shù)后第3周時患足創(chuàng)面就已經(jīng)明顯縮小，外周血中VEGF和PDGF表達水平較術(shù)前明顯上升，并且在一定時間段內(nèi)呈逐漸上升趨勢，結(jié)果與歐栓機等[8]研究基本一致。本研究顯示術(shù)后患足皮溫及疼痛癥狀均較術(shù)前有明顯改善，且通過術(shù)后隨訪復(fù)查CTA亦證實了患足側(cè)支微血管數(shù)量明顯增多。因此，我們認(rèn)為脛骨橫向骨搬移術(shù)是具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，且安全性高的特點，在治療糖尿病足方面，療效滿意，可顯著降低糖尿病足患者的截肢率，改善患者的生活質(zhì)量，是一種值得推廣的技術(shù)。

總之，本研究中所有病例創(chuàng)面均得到愈合，隨訪期間未出現(xiàn)創(chuàng)面潰瘍復(fù)發(fā)，且足部皮溫及疼痛均較術(shù)前明顯改善，但患者后期若未能將血糖控制在理想范圍內(nèi)，則潰瘍?nèi)匀豢赡軙?fù)發(fā)。同時本研究也存在一些不足，樣本量相對較少,沒有行統(tǒng)計學(xué)分析，未設(shè)置對照組，某些干擾因素，比如患者的年齡、性別、病程及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等未能排除。