FMEA模式對急診靜脈留置針患者風(fēng)險事件的作用

李 敏

相關(guān)研究指出，在各個不同的科室內(nèi)靜脈留置針當(dāng)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是在急診輸液的治療過程當(dāng)中卻并沒有得到廣泛的使用，其原因主要為留置針的家庭留置存在護理風(fēng)險，增加醫(yī)院管理在安全方面的隱患[1]。失效模式及效應(yīng)分析(FMEA)模式主要是通過對以前及當(dāng)前過程當(dāng)中的相關(guān)失效模式數(shù)據(jù)進行分析，對高風(fēng)險流程實施前瞻性的審視，并確認(rèn)其中的失效因子，再實施相關(guān)改進措施，在一定期限中跟蹤運行的效果，形成文本化的管理，在系統(tǒng)方面預(yù)防再發(fā)生相關(guān)失效模式[2]。FMEA模式主要步驟包括：主題確定、建立團隊、構(gòu)建流程圖、危害分析、制定、執(zhí)行相關(guān)措施、效果評價[3]。本次研究選取我院急診科收治的行靜脈留置針患者120例，依據(jù)不同干預(yù)方式分成兩組，觀察FMEA模式的應(yīng)用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月我院急診科收治的靜脈留置針患者120例，均為門診患者，依據(jù)不同干預(yù)方式分成兩組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在我院急診行靜脈留置針；符合使用靜脈留置針的標(biāo)準(zhǔn)；輸液治療療程：3～7 d；患者及家屬均知情；年齡20～60歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈不充盈、循環(huán)差；輸液時間＜3 d。不愿配合進行研究者。對照組60例，年齡20～60歲，平均年齡（39.8±2.9）歲，其中男性患者26例，女性患者34例，疾病類型：上呼吸道感染16例，腹瀉12例，支氣管肺炎11例，化膿性扁桃體炎15例，高熱6例；研究組60例，年齡20～60歲，平均年齡（40.1±2.4）歲，其中男性患者28例，女性患者32例，疾病類型：上呼吸道感染17例，腹瀉13例，支氣管肺炎13例，化膿性扁桃體炎13例，高熱4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；且研究獲得倫理委員會認(rèn)證許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者應(yīng)用常規(guī)護理管理方式。

1.2.2 研究組 對患者應(yīng)用FMEA模式。

1.2.2.1 主題確定 為了確保急診輸液患者更為安全的使用靜脈留置針，保證留置效果，將家庭留置安全性作為此次研究的主題。

1.2.2.2 構(gòu)建團隊 成立急診靜脈留置針項目管理小組，共8名成員，主管護師6名、護士長1名、科護士長1名，所有小組成員都至少具有本科學(xué)歷。所有成員都熟練地掌握靜脈留置針的具體穿刺技能和靜脈輸液的具體流程。由護士長擔(dān)任小組的總負(fù)責(zé)人，并選其中的主管護師1名作為秘書，負(fù)責(zé)此次研究FMEA模式的相關(guān)運作資料記錄、整理。對所有小組成員都進行系統(tǒng)性的FMEA模式相關(guān)知識教育及培訓(xùn)，探討急診靜脈留置針在使用過程當(dāng)中存在的相關(guān)問題，并進一步分析原因，確定改善措施，并假設(shè)預(yù)期的管理目標(biāo)。

1.2.2.3 制定急診靜脈留置針的操作流程 在急診使用靜脈留置針進行輸液時的操作流程為：患者核對、作出醫(yī)囑、評估患者的病情→患者選擇→選擇血管→選擇留置針→皮膚消毒→穿刺靜脈→固定→藥液輸注→封管→封管之后的管理。

1.2.2.4 分析急診靜脈留置針的失效模式及其相關(guān)影響因素 依據(jù)急診患者靜脈留置針的家庭留置特殊性，使用頭腦風(fēng)暴法將靜脈留置針在使用過程當(dāng)中的可能失效模式、影響原因及后果分別一一列出，小組團隊當(dāng)中的成員依據(jù)實際工作過程當(dāng)中的臨床經(jīng)驗，對所有急診科護士進行問卷調(diào)查，得出每項失效模式的嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、失效檢驗難度（D），計算風(fēng)險危急值（RPN），計算公式為：RPN=S×O×D。其中，S、O、D分別通過1分～10分來進行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發(fā)生。將所有列出的失效模式當(dāng)中得分高位的列作使用留置針的風(fēng)險因子。所有的分析結(jié)果都通過FMEA模式小組的認(rèn)可及確認(rèn)，最終得到高風(fēng)險因子4個，分別為：外滲、穿刺點感染、導(dǎo)管堵塞、脫管/意外拔針。依據(jù)所有失效模式的RPN值水平來評估其風(fēng)險性，RPN值水平越高提示其風(fēng)險性更高。

1.2.2.5 制定相關(guān)改善措施 ①建立并完善急診靜脈留置針的應(yīng)用管理制度，認(rèn)真執(zhí)行臨床使用評估量表，制定相關(guān)操作流程及質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)；制定使用過程中的注意事項，并發(fā)放給患者及其患者家屬，同時給予患者發(fā)放一次性的輸液貼以備用；制定同意知情協(xié)議書，并發(fā)放給患者及其患者家屬簽字；建立使用急診靜脈留置針登記本；并向患者及其患者家屬告知科室的電話。②預(yù)防導(dǎo)管堵塞：在封管時將生理鹽水改成稀釋肝素（10 U/mL），用量3～5 mL，正壓封管。③預(yù)防外滲：在進行留置針的穿刺過中，盡量選擇直且粗的靜脈血管，在藥物輸注時，先輸入刺激性及高滲性的藥物，然后再輸入非刺激性的藥物，所有藥物輸入完成之后使用生理鹽水對管路進行沖洗。④預(yù)防意外脫管/拔針：教育患者及其家屬一定要注意對靜脈留置針的保護，在穿衣的時候，先行穿帶有留置管路的一側(cè)，在脫衣的時候，先脫沒有留置管路的一側(cè)，再脫帶有留置管路的一側(cè)。在睡覺時，使用干凈或全新的襪套來對管路進行保護，一定要注意睡姿，避免對留置管路位置產(chǎn)生壓迫。對靜脈留置針的固定方式進行改進：除了臨床中常規(guī)的留置針固定之外，留置位置在頭部時，給予患者戴網(wǎng)狀的彈力頭套；留置位置在四肢時，給予患者使用帶彈力的自粘繃帶，作“8”字狀兩層固定，不能過緊或過松，松緊一定要適宜，確保血管末梢的血液循環(huán)不受影響。⑤預(yù)防穿刺點感染：每天在輸注藥物時對患者的穿刺點進行評估，是否出現(xiàn)硬結(jié)或紅腫等現(xiàn)象；在對患者進行干預(yù)的過程中，一定要嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)無菌操作技術(shù)的原則，認(rèn)真地執(zhí)行各種消毒，并及時的對敷貼進行更換。⑥進行系統(tǒng)性的健康宣教，保證健康宣教效果：由傳統(tǒng)的單純口頭宣教，改成書面、口頭雙重教育的方式，同時在急診科室不定時的播放相關(guān)靜脈留置針的相關(guān)知識及資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組在干預(yù)過程中的風(fēng)險事件發(fā)生比率。②觀察比較兩組留置針的平均留置天數(shù)。③觀察比較兩組干預(yù)后的護理滿意度。使用我院自行制作的護理滿意度評估表，對兩組干預(yù)后的護理滿意度實施評估；評分范圍：0～100分。十分滿意：≥80分；滿意：79～60分；不滿意：≤59分[4]。④觀察比較兩組干預(yù)后風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值（RPN）。RPN的計算方法為：RPN=S×O×D。小組團隊當(dāng)中的成員依據(jù)實際工作過程當(dāng)中的臨床經(jīng)驗，在干預(yù)前及干預(yù)后對所有急診科護士進行問卷調(diào)查，得出每項失效模式的嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻率（O）、失效檢驗難度（D），計算RPN；其中，S、O、D分別通過1～10分來進行描述，1分提示特別不可能，10分提示十分可能發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)過程中的風(fēng)險事件發(fā)生率比較 研究組患者的風(fēng)險事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)過程中的風(fēng)險事件發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者留置針的平均留置天數(shù)比較 研究組患者留置針的平均留置天數(shù)為（3.9±0.9）d，對照組患者留置針的平均留置天數(shù)為（2.1±0.4）d，研究組患者留置針的平均留置天數(shù)顯著長于對照組（t=19.403，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)后的護理滿意度比較 研究組患者干預(yù)后的護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的護理滿意度比較 例(%)

2.4 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值比較 研究組患者風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值水平均顯著小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)后風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值比較（±s）

組別 n 外滲 穿刺點感染 導(dǎo)管堵塞 脫管/意外拔針

3 討 論

研究表明，在使用靜脈留置針的患者當(dāng)中，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的比率約在23%左右，且在老年患者及幼兒患者當(dāng)中的相關(guān)并發(fā)癥的比率顯著高于年輕及中年群體[5]。

FMEA模式是一種持續(xù)性的質(zhì)量控制方法及過程。在急診靜脈留置針患者輸液安全性進行分析的過程中使用FMEA模式，能夠更加清晰、全面地發(fā)現(xiàn)影響患者留置安全的相關(guān)風(fēng)險因素，同時確定相關(guān)影響因素，然后再制定可行、切實的改進預(yù)防措施，最終形成具有科學(xué)性、針對性的靜脈留置針操作流程及質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)[6]。讓靜脈留置針的風(fēng)險管理變得標(biāo)準(zhǔn)化及程序化，大大的提高了急診靜脈留置針患者的安全性。意外脫管/拔針是急診留置針患者家屬及醫(yī)護人員在主觀方面的最大顧慮及擔(dān)憂。在臨床實際的工作當(dāng)中，使用彈力自粘繃帶及網(wǎng)狀頭套來對患者的穿刺局部進行加壓包扎，使得脫管現(xiàn)象大大降低，顯著降低RPN值。外滲方面，在穿刺時盡量選擇直且粗的靜脈血管，并對輸液順序進行合理的安排，使得研究組的外滲發(fā)生比率顯著降低，RPN值降低。穿刺點感染方面：通過醫(yī)護人員書面及口頭雙重的宣教方式，大大地提高了患者對靜脈留置針相關(guān)知識的知曉及了解，從而降低發(fā)生穿刺點感染的風(fēng)險及比率，顯著降低RPN值[7]。本次研究組患者風(fēng)險事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組患者風(fēng)險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)的危機值（RPN）水平均顯著小于對照組（P＜0.05）。提示應(yīng)用FMEA模式可大大降低患者發(fā)生相關(guān)風(fēng)險事件的風(fēng)險及比率。

FMEA是屬于前瞻性的一種系統(tǒng)評估流程，在臨床相關(guān)醫(yī)療安全的管理方面已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用，且均取得了較為理想的成效。其通過調(diào)查、分析原因，對存在缺陷及不足的地方進行科學(xué)、具有有針對性的干預(yù)及改進。將其應(yīng)用在急診靜脈留置針患者的風(fēng)險管理當(dāng)中，可以前瞻性的發(fā)現(xiàn)在輸液過程中的缺陷及風(fēng)險，進行針對性地改進，從而降低各種風(fēng)險事件的發(fā)生，提高護理滿意度。本次研究組患者留置針的平均留置天數(shù)顯著長于對照組（P＜0.05）。針對急診靜脈留置針患者較短的留置時間，小組成員進行積極的討論、組織，同時查閱、參考相關(guān)文獻，將傳統(tǒng)的使用生理鹽水進行封管改為使用稀釋后的肝素鈉溶液來進行封管，同時對固定方法進行改進。提高醫(yī)護人員的穿刺技術(shù)，從而使得靜脈留置針的平均留置時間顯著延長。研究組患者干預(yù)后的護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對急診靜脈留置針患者使用FMEA模式進行風(fēng)險管理，可降低患者發(fā)生風(fēng)險事件的比率，提高患者的護理滿意度，提升患者留置針的平均留置天數(shù)。