真菌感染致移植腎動(dòng)脈破裂一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐鴻，趙法亮，梁天才，李浩，杜江，譚州科，胡婷婷，趙靜，李玉，杜洋，付梓峰，陳安健，顏曉勇，梁國(guó)標(biāo)

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科1、腎內(nèi)科2，貴州 遵義 563000

腎移植術(shù)后移植腎動(dòng)脈破裂，臨床上較少見(jiàn)，是腎移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，多發(fā)生于腎移植術(shù)后1～3周內(nèi)[1-2]。腎移植后血管并發(fā)癥占所有并發(fā)癥的5%～10%，而移植腎動(dòng)脈破裂約占2.1%[3]。腎移植術(shù)后導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈破裂的原因很多，感染是其主要原因，包括細(xì)菌、真菌及其他致病微生物的感染，由侵襲性真菌感染導(dǎo)致的術(shù)后移植腎動(dòng)脈破裂約占1.4%[3-5]。侵襲性真菌感染早期診斷較為困難，容易延誤診治，且該病危害較大，故提高臨床醫(yī)師對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)防止移植腎的丟失及挽救患者生命具有重要意義。我院2018年6月收治1例腎移植術(shù)后24 d因近平滑假絲酵母菌感染致移植腎動(dòng)脈破裂患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 供者資料 男性，41歲，因“頭疼、意識(shí)障礙”入院。入院前無(wú)外傷史，為自發(fā)性腦出血，診斷為“急性小腦幕切跡疝(晚期)”。根據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)”和“腦死亡判定技術(shù)規(guī)范”確診為腦死亡，在完成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)無(wú)償器官捐獻(xiàn)知情同意程序后施行供腎獲取。術(shù)前查血清肌酐82 μmol/L，血/尿培養(yǎng)及真菌D-聚糖檢查陰性，相關(guān)傳染性疾病檢查陰性。

1.2 受者資料 男性，38歲，因“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)”入院?；颊邽槭状文I移植，供受者血型相同，術(shù)前配型示群體反應(yīng)性抗體(PRA)陰性，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(CDC)＜10%。術(shù)前肌酐：1 494 μmol/L，胸部CT 和心電圖未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前抗人類(lèi)胸腺球蛋白(ATG)50 mg誘導(dǎo)治療，入院后第2天于我院順利行同種異體腎移植術(shù)。圍手術(shù)期常規(guī)免疫抑制方案為：術(shù)中和術(shù)后3 d 甲潑尼龍500 mg 沖擊治療，之后改為潑尼松片50 mg 口服(每日遞減5 mg，至10 mg/d 維持)。術(shù)后3 d 開(kāi)始口服他克莫司+嗎替麥考分酯分散片+潑尼松三聯(lián)抗排斥治療，根據(jù)藥物濃度調(diào)整他克莫司劑量。術(shù)后除常規(guī)抗感染治療外，另予米卡芬凈鈉50 mg 持續(xù)使用12 d 預(yù)防真菌感染。術(shù)后第12 天查肌酐176 μmol/L，術(shù)區(qū)引流液一般細(xì)菌培養(yǎng)提示少量絲狀真菌生長(zhǎng)，調(diào)整米卡芬凈鈉為100 mg 持續(xù)2周。術(shù)后第17 天，血真菌(1-3)B-D-葡聚糖檢測(cè)示可疑陽(yáng)性，術(shù)區(qū)引流液菌培養(yǎng)+藥敏提示：屎腸球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為美羅培南，同時(shí)加用替加環(huán)素抗感染治療，并繼續(xù)予米卡芬凈鈉抗真菌治療。此時(shí)患者肌酐升高為350 μmol/L，尿量2 150 mL，移植腎彩色多普勒超聲檢查示：包膜下未見(jiàn)積液，移植腎動(dòng)脈吻合口通暢，腎主動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)0.72?？紤]為術(shù)后急性排斥反應(yīng)引起，予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊抗排斥治療持續(xù)3天后肌酐降至235 μmol/L。

術(shù)后第24 天，患者突發(fā)術(shù)區(qū)脹痛、壓痛明顯，伴氣促、心悸，面色蒼白、神志尚清楚、血壓下降，四肢末梢冰冷，切口處見(jiàn)大量滲血，血肌酐急劇升高達(dá)604 μmol/L，術(shù)區(qū)引流液菌培養(yǎng)結(jié)果示絲狀真菌生長(zhǎng)。在輸血抗休克的同時(shí)緊急行移植腎彩色多普勒超聲檢查提示：移植腎邊界欠清，形態(tài)欠佳，腎上極下方見(jiàn)范圍約49 mm×39 mm低回聲區(qū)，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，考慮移植腎破裂可能。遂急診行移植腎探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：切口見(jiàn)大量血液溢出，迅速游離移植腎，發(fā)現(xiàn)移植腎呈褐色腫大明顯，多處腎實(shí)質(zhì)破潰感染但無(wú)出血，髂內(nèi)動(dòng)脈與腎動(dòng)脈吻合口處破裂出血，即刻鉗夾吻合口近端髂內(nèi)動(dòng)脈切除移植腎。術(shù)畢，將移植腎送病理檢查。術(shù)后予美羅培南+萬(wàn)古霉素二聯(lián)抗感染、米卡芬凈鈉100 mg 抗真菌治療。行血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示為近平滑假絲酵母菌，痰液真菌涂片檢測(cè)為大量真菌孢子，治療上抗生素及抗真菌藥物已覆蓋。但在術(shù)后第4 天，術(shù)區(qū)引流管短時(shí)間內(nèi)引流出血性液體1 500 mL，再次手術(shù)探查術(shù)區(qū)未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，考慮為陳舊性出血引起。因患者病情危重轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療，患者于ICU 治療期間出現(xiàn)真菌性敗血癥，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療并出院。

1.3 術(shù)后病理 移植腎臟130 mm×80 mm×60 mm，表面包膜欠完整，肌壁見(jiàn)膿性物附著，切面灰白灰紅，局部見(jiàn)壞死，皮髓質(zhì)欠清，送檢(移植)腎及輸尿管真菌感染伴急性化膿性炎。HE染色見(jiàn)圖1，特殊染色示：PAS(+)(圖2)；六胺銀(+)(圖3)。

圖1 腎組織HE染色(×400)，可見(jiàn)空泡狀的孢子和絲狀的菌絲

圖2 腎組織六胺銀染色(×400)，可見(jiàn)孢子被染成黑色

圖3 腎組織PAS染色(×400)，可見(jiàn)空泡狀的孢子和絲狀菌絲

2 討論

移植腎動(dòng)脈破裂是腎移植術(shù)后嚴(yán)重的血管并發(fā)癥,雖然在臨床較少發(fā)生，但起病急、癥狀重且病情進(jìn)展迅速，如果未能及時(shí)診治，移植腎丟失率高，甚至危及患者生命[6-7]。

臨床上導(dǎo)致移植腎血管破裂原因較多，其中較常見(jiàn)原因有：(1)由真菌或細(xì)菌感染侵襲移植腎動(dòng)脈引起血管破裂出血，其感染源可能來(lái)源于供者本身及供腎的獲取、保存、修腎和植入過(guò)程[8-9]，也可能來(lái)源于受者；(2)外科操作因素，包括取腎、修腎及吻合過(guò)程中損傷血管內(nèi)膜及吻合技術(shù)不過(guò)關(guān)等，除了導(dǎo)致吻合口動(dòng)脈破裂外，還可以形成假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)而導(dǎo)致腎動(dòng)脈破裂[8]；(3)腎移植術(shù)后急、慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生會(huì)增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈破裂出血[2]；(4)移植腎動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等因素。感染是引起腎移植后腎動(dòng)脈破裂出血的主要原因，而較早報(bào)道的侵襲性真菌感染占45%，目前的報(bào)道其發(fā)病率已較前明顯下降，最低為1.5%[10]。但其病死率較高，腎移植術(shù)后并發(fā)真菌感染的病死率可高達(dá)40%～100%[11]。近年來(lái)由于免疫抑制劑、廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物的廣泛使用，器官移植術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的開(kāi)展，使深部真菌感染率呈上升趨勢(shì)，真菌感染已經(jīng)成為這類(lèi)疾病患者致死的主要原因[12-13]。

真菌屬于嗜血管性微生物，具有較強(qiáng)的嗜血管性，對(duì)血管損害極大。嗜血管性微生物感染導(dǎo)致腎移植術(shù)后移植腎動(dòng)脈破裂在臨床較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，其中常見(jiàn)的致病微生物主要為毛霉菌、曲霉菌、白色念珠菌等真菌，其次為某些需氧的革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌、厭氧菌等細(xì)菌[9,12,14-18]。假絲酵母菌又稱(chēng)念珠菌，屬革蘭染色陽(yáng)性的真菌，目前已發(fā)現(xiàn)200多種分支，其中以白色念珠菌感染為主(又稱(chēng)白假絲酵母菌)，近平滑假絲酵母菌屬于致病性假絲酵母菌屬的一個(gè)分支，在深部真菌感染中并不常見(jiàn),其檢出率約占3.8%[19]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)在真菌感染致移植腎動(dòng)脈破裂的病例中培養(yǎng)出近平滑假絲酵母菌的報(bào)道，國(guó)外雖然有報(bào)道在真菌感染的移植腎中分離出近平滑假絲酵母菌[20-21]，但尚無(wú)引起移植腎動(dòng)脈破裂的報(bào)道。

結(jié)合本例患者，為了減少腎移植術(shù)后真菌感染，應(yīng)做好以下幾個(gè)方面：(1)做好供者來(lái)源性感染的評(píng)估，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，實(shí)體器官移植供者來(lái)源性感染約占0.2%～1.7%[22-23]。應(yīng)增加對(duì)供體潛在感染的檢測(cè)，包括普通細(xì)菌和真菌的檢測(cè)，并對(duì)供腎灌注液進(jìn)行相關(guān)培養(yǎng)，盡可能除外供體來(lái)源的感染因素。研究證實(shí)供者器官保存液的致病菌與受者手術(shù)區(qū)分離的致病菌有著接近的遺傳關(guān)系，認(rèn)為器官的真菌感染最可能發(fā)生在器官獲取時(shí)，并推測(cè)大部分器官污染是供者腹腔感染的后果，隨后再導(dǎo)致器官保存液的污染[24]；(2)針對(duì)移植術(shù)后治療，應(yīng)早期使用抗真菌藥物降低侵襲性真菌感染率，避免長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素，造成體內(nèi)菌群失調(diào)進(jìn)而增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[25-26]；(3)嚴(yán)格進(jìn)行相關(guān)無(wú)菌操作，避免外源性因素感染；(4)根據(jù)患者具體情況，酌情調(diào)整抗排斥藥物劑量，避免過(guò)度免疫抑制進(jìn)而增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)等。

移植腎動(dòng)脈破裂屬于急癥，破裂前無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。移植腎動(dòng)脈吻合口破裂常表現(xiàn)為突發(fā)的移植術(shù)區(qū)的脹痛、壓痛明顯，伴氣促、心悸等，可根據(jù)失血量大小表現(xiàn)為神志模糊或神志尚清，或者血壓進(jìn)行性下降，四肢末梢冰冷，切口處見(jiàn)大量滲血等。患者查體一般可見(jiàn)面色蒼白，精神差等。輔助檢查時(shí)移植腎彩色多普勒超聲(彩超)檢查常提示移植腎周血腫。當(dāng)臨床上患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，再結(jié)合相關(guān)輔助檢查，首先應(yīng)考慮為移植腎破裂或移植腎動(dòng)脈破裂出血引起，應(yīng)積極手術(shù)探查，及時(shí)挽救移植腎。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植腎無(wú)功能及感染較重者，需將移植腎切除。

總之，腎移植術(shù)后移植腎動(dòng)脈破裂出血的早期診斷及治療極為關(guān)鍵，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急診手術(shù)探查，這對(duì)防止移植腎丟失及挽救患者生命至關(guān)重要。