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    射頻消融術(shù)逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過速性心肌病一例

    2020-09-17 08:50:48邱紫強(qiáng)郭軍
    海南醫(yī)學(xué) 2020年17期
    關(guān)鍵詞:心動(dòng)過速消融術(shù)心肌病

    邱紫強(qiáng),郭軍

    暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣東 廣州 510630

    心動(dòng)過速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy,TIC)是指心律失常導(dǎo)致左心室功能可逆性受損的一種心肌病[1]。控制心律失常后,1~6個(gè)月內(nèi)左心室功能可部分或完全恢復(fù)[2]。TIC多見于心房顫動(dòng),由心房撲動(dòng)引起的病例報(bào)道較少。本文報(bào)道1例心房撲動(dòng)導(dǎo)致的TIC,對(duì)其診斷及治療進(jìn)行探討。

    1 病例簡介

    患者男性,60 歲,因“反復(fù)心悸半年,胸悶1 個(gè)月余,氣促1 周”于2018 年5 月23 日入院?;颊甙肽昵盁o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸,無胸悶、胸痛,無發(fā)熱,無暈厥,遂至外院就診,心電圖檢查示“心房撲動(dòng)”,予控制心率、抗凝等治療(具體藥物不詳)后好轉(zhuǎn)。出院后未規(guī)律服用藥物。1+個(gè)月前出現(xiàn)胸悶,無胸痛,無氣促,于我院就診,心率155 次/min。完善相關(guān)檢查提示:N 末端腦鈉肽前體1 820 ng/L;心電圖示:心房撲動(dòng);心臟彩超示:左房內(nèi)徑(LA)36 mm,左室內(nèi)徑(LV)51 mm,右房內(nèi)徑(RA)47 mm×37 mm,右室內(nèi)徑(RV)21 mm,室間隔厚度11 mm,左室后壁厚度8 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%,二尖瓣及三尖瓣輕度返流,輕度肺動(dòng)脈高壓,室壁運(yùn)動(dòng)普遍稍低平,升主動(dòng)脈瘤樣增寬;冠脈造影示:左前降支近中段局限性狹窄50%,左回旋支未見狹窄,右冠狀動(dòng)脈中段局限性狹窄40%,TIMI血流均為3級(jí)。予美托洛爾緩釋片47.5 mg qd、磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg qd、福辛普利5 mg qd,并予利尿、降脂、調(diào)控血糖、抗血小板、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。經(jīng)治療,心率波動(dòng)于(120~154)次/min,遂將美托洛爾緩釋片劑量調(diào)整為95 mg qd,心率波動(dòng)于(82~128)次/min,持續(xù)心房撲動(dòng)。4月28日經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除心房血栓后加用胺碘酮200 mg tid,心率波動(dòng)于(64~132)次/min,心電圖仍提示心房撲動(dòng)。經(jīng)治療,患者心悸、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)出院。5月4日門診將藥物劑量調(diào)整為:胺碘酮200 mg bid、美托洛爾緩釋片142.5 mg qd。1周前患者活動(dòng)后出現(xiàn)氣促,休息后緩解,無咳粉紅色泡沫痰,無胸痛,遂至我科就診。既往有2型糖尿病、穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈瘤、膽囊結(jié)石病史,無高血壓病史及家族遺傳史,無飲酒史。

    入院查體:體溫36.6℃,脈搏120 次/min,呼吸20次/min,血壓115/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa);神清;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率120次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;雙下肢無水腫。

    輔助檢查:N 末端腦鈉肽前體1 460 ng/L;入科心電圖示:心房撲動(dòng),心房率250 次/min,2:1 房室傳導(dǎo)(圖1);動(dòng)態(tài)心電圖示:異位心律,心房撲動(dòng),平均心室率108 次/min,V1、V2 導(dǎo)聯(lián)可見qrS 波或QS 波,ST-T改變;心臟彩超示:LA 29 mm,LV 46 mm,RA 47 mm×52 mm,RV 24 mm,LVEF 42%,二尖瓣及三尖瓣輕度返流,左室下壁運(yùn)動(dòng)低平,升主動(dòng)脈瘤樣增寬。臨床診斷:(1)心律失常、心房撲動(dòng)、心動(dòng)過速性心肌?。?2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級(jí);(3)2 型糖尿??;(4)主動(dòng)脈瘤;(5)膽囊結(jié)石。

    入院后予胺碘酮200 mg tid、美托洛爾緩釋片95 mg qd、利伐沙班片15 mg qd、培哚普利叔丁胺片2 mg qd,并予利尿、抗血小板、降脂、調(diào)控血糖、營養(yǎng)心肌治療。5 月30 日將胺碘酮?jiǎng)┝空{(diào)整為200 mg bid。5 月31 日術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除心房血栓后,行房撲射頻消融術(shù),于右房峽部行電隔離。術(shù)后心電圖示:竇性心律(圖2)。術(shù)后停用胺碘酮,美托洛爾緩釋片劑量調(diào)整為23.75 mg qd,心率波動(dòng)于(65~79)次/min,癥狀基本緩解。術(shù)后1+個(gè)月復(fù)查心臟彩超示:LA 33 mm,LV 48 mm,RA 41 mm×40 mm,RV 23 mm,LVEF 58%。

    圖1 入院心電圖

    圖2 術(shù)后心電圖

    2 討論

    TIC 更準(zhǔn)確來說是心律失常性心肌病,不僅可由各種快速性心律失常引起,如最常見的心房顫動(dòng),還可發(fā)生于頻發(fā)房性和室性期前收縮的患者[3]。目前其發(fā)病率未知,僅有研究報(bào)道某種心律失常所致TIC 的發(fā)病率,如心房撲動(dòng)致TIC 的發(fā)病率約為8%[4],可發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群。在分類上,TIC可分成兩類:一類為心律失常發(fā)生于無心臟病的患者,且作為損害心功能的唯一因素;另一類為心律失常加劇合并心臟病患者的心功能不全[5]。當(dāng)心律失常得到有效控制后,這兩類TIC的心功能均有不同程度的恢復(fù),甚至完全恢復(fù)至正常水平。目前TIC 的發(fā)病機(jī)制尚未明確,其研究大多基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),可能與能量代謝異常、心肌缺血、氧化應(yīng)激、鈣超載相關(guān)[3]。

    雖然TIC 發(fā)現(xiàn)已久,但仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。單純快速性心律失常所致TIC 的診斷,主要是在排除缺血性心肌病的基礎(chǔ)上,當(dāng)患者長期或反復(fù)心室率>100次/min及出現(xiàn)新發(fā)左室功能不全并合并以下情況時(shí),均應(yīng)考慮TIC:(1)無其他非缺血性心肌病的病因(如高血壓、飲酒、藥物或應(yīng)激等);(2)無左室肥厚;(3)左室舒張末內(nèi)徑<55 mm;(4)心動(dòng)過速控制后1~6 個(gè)月內(nèi),左室收縮功能恢復(fù);心動(dòng)過速再發(fā)時(shí),左室射血分?jǐn)?shù)迅速下降[6]。

    本例患者有心悸、氣促癥狀,長時(shí)間心室率過快,心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降(LVEF 32%)。冠脈造影顯示左前降支及右冠狀動(dòng)脈狹窄,但狹窄程度不高,缺血性心肌病引起的左室射血分?jǐn)?shù)下降的可能性不大,予控制心率及轉(zhuǎn)律藥物治療后效果欠佳。隨后予心臟射頻消融術(shù),術(shù)后心悸、氣促癥狀緩解。1個(gè)月后復(fù)查心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高(LVEF 58%)。在排除高血壓性心臟病、酒精性心肌病等其他繼發(fā)病因的基礎(chǔ)上,可明確診斷TIC。

    TIC 治療的關(guān)鍵是治療心律失常,其治療目標(biāo)主要是控制心室率、改善血流動(dòng)力學(xué)以及心臟轉(zhuǎn)律。該患者予胺碘酮及美托洛爾治療,心房撲動(dòng)始終不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律且心室率控制不佳。有研究表明抗心律失常藥物僅能控制50%~60%的心房撲動(dòng)[7],復(fù)發(fā)率高,且長期較大劑量應(yīng)用胺碘酮將增加藥物毒性作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而2019 年ESC 室上性心動(dòng)過速患者管理指南將典型心房撲動(dòng)反復(fù)發(fā)作或有癥狀者、或合并TIC者納入明確適應(yīng)證[8],并且典型房撲的消融成功率>95%,復(fù)發(fā)率<10%[9]。因此,該患者應(yīng)采用射頻消融術(shù)治療心房撲動(dòng)。只有當(dāng)患者拒絕或者不適合射頻消融時(shí)才考慮抗心律失常藥物治療。此外,與藥物治療相比,射頻消融術(shù)還具有術(shù)后更高的生活質(zhì)量以及更低的再住院率這些優(yōu)點(diǎn)[10]。本例患者經(jīng)射頻消融治療成功后,癥狀及心功能明顯改善,進(jìn)一步印證了選擇行射頻消融治療的正確性。此外,在射頻消融前后,推薦使用β受體阻滯劑、ACEI 或ARB 類藥物來改善心室重構(gòu)[8]。

    在臨床工作中,對(duì)于所有新診斷沒有明確致病因素的左心室功能不全合并心動(dòng)過速,均應(yīng)考慮TIC 的可能。因?yàn)榻?jīng)治療后心功能有可能恢復(fù)正常,即使是嚴(yán)重心功能不全的患者[11]。對(duì)于無病因的心功能不全且未發(fā)現(xiàn)心律失常,可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以識(shí)別間歇性心律失常所致的TIC。此外,結(jié)構(gòu)性心臟病合并心律失常,也不應(yīng)完全排除TIC。在治療上,對(duì)于心律失常引起的TIC,如有射頻消融手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)及時(shí)考慮射頻消融術(shù),防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

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