1例肛周朗格漢斯組織細胞增生癥病例報告并文獻回顧*

裴艷妮，楊巍△，吳麗莉

1上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海201203

2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院病理科 上海201203

朗格漢斯組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種以朗格漢斯細胞（Langerhans cells，LCs）增生為特征的一組病變實體[1]，其具有一系列獨特的臨床特征，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，極易誤診。發(fā)生在肛周皮膚的朗格漢斯組織細胞增生癥較少，現(xiàn)將1例肛周朗格漢斯組織細胞增生癥患者的診治過程分享，以期為肛周朗格漢斯組織細胞增生癥的診斷及處理提供參考，報告如下。

1 臨床資料

患者女性，43歲，2019年8月6日因“肛周皮損反復不愈1年余”至我院就診?；颊?018年2月22日因“混合痔、肛裂”于當?shù)蒯t(yī)院行混合痔、肛裂切除術，術后病理結果提示：“肛痔”痔核病變，局部淺裂伴慢性化膿性炎。術后1個月外出勞累后原肛周創(chuàng)面瘢痕處出現(xiàn)一硬結，大小約1 cm×1 cm，色紅，初起不痛，未予重視，后自行破潰，伴有疼痛并反復發(fā)作，曾輾轉多地多家醫(yī)院就診，予以高錳酸鉀溶液坐浴、中藥坐浴、多種藥膏外用均未見明顯好轉。期間曾于我院就診，為排除腸道炎癥所致創(chuàng)面未愈，醫(yī)囑建議患者行腸鏡，2018年12月行腸鏡提示陰性。后因肛周破潰創(chuàng)面日益增大，遂于2019年7月15日至我院肛腸科門診就診，查體見截石位9點位皮膚凹凸不平，予我院自制祛腐生肌紅油膏外用1周后未見明顯好轉，后由門診收入我院肛腸科。

入院時患者肛周時有疼痛，一般情況可，神清，食欲可，睡眠良好，小便正常，大便每日1次、質軟成形。?？企w格檢查：（1）視診：截石位8～9點位肛緣處見一4 cm×5 cm潰瘍面，表面凹凸不平，未見明顯膿性分泌物；（2）觸診：截石位8～9點位肛緣處潰瘍面質軟，壓痛（+），未觸及明顯皮下包塊，無波動感；（3）肛門指檢：散在米粒大小腫物；（4）肛門鏡檢查：截石位1點位、5點位齒狀線處各見一灰白色帶蒂腫物，大小均約0.6 cm×0.4cm，直腸黏膜色偏紅。

入院主要實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞5.73×109/L，中性粒細胞3.72×109/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞 1.44×109/L；CEA、AFP、CA50、CA242、CA19-9、CA125、NSE、SCC均正常；肝腎功能、電解質、凝血功能未見明顯異常。入院診斷：肛周慢性潰瘍。

排除手術禁忌后于2019年8月7日于針藥復合麻醉下行肛周慢性潰瘍修復術，術中發(fā)現(xiàn)截石位9點位肛周皮膚凹凸不平，范圍約4 cm×5 cm，局部見潰瘍，截石位1點位、5點位肥大肛乳頭。術后予注射用頭孢美唑鈉抗感染、卡絡磺鈉氯化鈉注射液止血、注射用鹽酸丙帕他莫鎮(zhèn)痛及紅外線照射治療等，術后切口換藥予我院自制紅油膏紗條覆于創(chuàng)面，百克瑞紗布外敷。2019年8月16日術后病理提示（如圖1、圖2）：（肛周）藍圓細胞惡性腫瘤，免疫組化提示符合Langerhans細胞組織細胞增生癥，一側切緣見腫瘤細胞，其余切緣及基底凈，腫瘤細胞：CD68（+）、CD1α（+）、Langerin（+）、S100（+）、Ki-67（50%+）、CKpan（-）、P40（-）、HBM45（-）、Melan-A（-）、CgA（-）、Syn（-）、LCA（-）、MPO（-）、Vimetin（-）、CD31（-）、CD99（-）、MyoD1（-）。故更正診斷：肛周朗格漢斯組織細胞增生癥。

因肛周病理提示一側切緣見腫瘤細胞，故于2019年8月21日于局部麻醉下行慢性潰瘍修復術、擴大切除術，術中對截石位9點位創(chuàng)面予擴大切除，范圍約6 cm×5 cm。術后行全身PET/CT示：LCH致肛周皮膚潰瘍修復術后改變，肛管近開口處及其右旁軟組織呈術后炎性增殖改變。擴大切除術后病理提示：（肛門）皮膚潰瘍形成伴炎性肉芽組織增生，灶區(qū)多核巨細胞聚集，未見明確腫瘤性朗格漢斯細胞殘留。免疫組化：（1）B片：CD68（少數(shù)+）、CD1α（偶+）、S100（少數(shù)+）、Langerin（-）；（2）H片：CD68（少數(shù)+）、CD1α（-）、S100（少數(shù)+）、Langerin（-）。術后予每日紅油膏紗條及藻酸鈣敷料換藥?；颊叱鲈汉竺恐苤廖以焊啬c科門診復診1次，2019年10月4日（術后44天）手術創(chuàng)面愈合。筆者通過電話及微信聯(lián)系患者，得知患者于2019年10月11日至外院（某腫瘤醫(yī)院）就診，建議可選擇性行放射性治療，患者及家屬表示拒絕，最終未行。

圖1 術后病理HE染色所見

圖2 術后病理SP染色所見（×10）

2 討論

LCH病因尚不明確，目前認為有2種發(fā)病機制：一為樹突細胞的惡性克隆增生[2]；二為抗原提呈細胞與調節(jié)性淋巴細胞的免疫調節(jié)異常[3]。此外，發(fā)病可能涉及到病毒感染、基因突變、吸煙、接觸石棉及腫瘤微環(huán)境等的影響[4-6]。

臨床上主要以單多系統(tǒng)、單多病灶為區(qū)分，分為3種類型：L-S（Letterer-Siwe disease）：多系統(tǒng)、多病灶伴器官功能異常，年齡多在1歲以內；H-S-C（Hand-Schuller-Christian diease）：單系統(tǒng)、多病灶，多見于3～4歲小兒；EG（eosinophilic granuloma）：單系統(tǒng)、單病灶，多見于成人及年齡較大兒童[7]。單系統(tǒng)多為低危。多系統(tǒng)分為高危和低危，累及骨髓、肝臟、脾臟者為高危，其余（包括肺臟）為低危[8]。侵犯肝臟和脾臟時，會導致肝功能異常、肝臟腫大甚至肝功能衰竭；侵犯肺臟時會有胸悶、咳嗽甚至氣胸；侵犯甲狀腺者可表現(xiàn)為鈣化灶、結節(jié)；骨損害累及顱頜面骨、顳骨、胸椎、腰椎、頸椎；累及垂體可引起中樞性尿崩癥；累及眼眶者考慮為橫紋肌肉瘤和神經母細胞瘤；侵犯口腔者表現(xiàn)為異常的口腔潰瘍、不明原因的腭骨破壞，等等。約33%[9]的LCH病例累及到皮膚，早期主要表現(xiàn)為黃紅色丘疹、鱗狀病變、瘀斑瘀點等，晚期表現(xiàn)為黃瘤樣改變[10]，誤診率較高。

該病的病理基礎為免疫表型和功能不成熟的病理性朗格漢斯細胞異常增生，伴有不同數(shù)量的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞浸潤所引起的組織破壞，行免疫組化標記膜表面表達標記物檢查提示CD68、CD1α、ATP酶、S-100蛋白、α-D-甘露糖苷酶、花生凝集素中的2項及以上陽性，其中CD1α為特異性標記[11]。另有其他報道稱朗格漢斯素（Langerin）陽性表達對LCH診斷有重要意義[12]，本病例符合CD68（+）、CD1α（+）、Langerin（+）、S100（+），故診斷為朗格漢斯組織細胞增生癥。擴大根治術后行PET/CT提示其他部位未累及，故該患者定義為單系統(tǒng)、單病灶型（EG型）。發(fā)生在肛周的LCH，需與肛周Paget病、肛周克羅恩病、慢性肛周濕疹、真菌感染及其他惡性腫瘤等相鑒別，主要依據(jù)形態(tài)、腸鏡、活組織檢查對其進行明確：肛周Paget病雖然也有紅斑及皮膚糜爛，但病理可見Paget細胞可與之鑒別；肛周克羅恩病發(fā)病年齡多小于40歲、體型消瘦者，腸鏡下表現(xiàn)為炎癥性腸病表現(xiàn)，肛周多見肉芽腫樣瘺管；可通過是否有浸潤性紅斑、是否有明顯癢感與慢性濕疹相鑒別；其他則依據(jù)活組織檢查結果。

對于LCH的治療，目前并無統(tǒng)一方案，臨床根據(jù)患者所累及的部位及系統(tǒng)制定治療策略，如單病灶的骨損害可手術刮除，累及淋巴結可單純切除。治療方法包括手術治療、激素治療、放射治療、化學治療、伽馬刀、分子靶向治療、免疫治療、造血干細胞移植等。單發(fā)的LCH通?？捎枰酝耆中g切除。若僅累及皮膚，可系統(tǒng)使用長春新堿和糖皮質激素治療，另有研究表明沙利度胺在治療LCH中取得滿意的療效[13]。研究表明，放療是控制LCH局部病灶的有效治療手段，成人局部控制率達到100%[14]，成人10年生存率可達到86%[6]。但目前放療的劑量問題仍然存在爭議，還需考慮到放療不良反應，包括放射性直腸炎、皮膚黏膜損傷、骨髓抑制等的發(fā)生?；颊咧镣庠壕驮\，也曾醫(yī)囑建議性放射性治療，但由于患方原因未行該治療。

基于本病例，筆者團隊認為：（1）對于遷延不愈的術口，需多加注意完善檢查以更好查找原因，該患者肛周長期潰破，遷延1年余，使用多種祛腐、生肌方法均不奏效的情況下，可完善相關檢查，如腸鏡明確是否有結腸炎癥性疾病的可能；（2）應注重病史信息采集的完整性與有效性，對于病變在特殊部位（如肛周）的患者，其主觀感受及客觀癥狀均需要重視，以免誤診漏診；（3）肛周疾病手術后重視活組織檢查，明確診斷以指導后續(xù)治療；（4）對于少見、罕見疾病，多學科協(xié)作的診療決策將有助于患者獲益更多。