不同治療劑量的連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)慢性心力衰竭患者療效的影響

趙繼翠，黎敬鋒，李 銀，王 超，汪 菲，孫 陽，張德勤，牛 杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院，滁州市第一人民醫(yī)院血透室，安徽 滁州 239000)

慢性心力衰竭患者常合并容量負(fù)荷過重，而由容量過負(fù)荷引起的體循環(huán)、肺循環(huán)淤血相關(guān)臨床表現(xiàn)常導(dǎo)致患者反復(fù)住院，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)危及生命[1]。長(zhǎng)久以來，利尿劑一直作為慢性心力衰竭臨床治療的基礎(chǔ)治療手段，但常因不能完全糾正液體潴留及相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂而影響臨床療效。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種持續(xù)的水和溶質(zhì)的清除手段，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者內(nèi)環(huán)境及液體負(fù)荷的精確調(diào)控，近年來越來越多的應(yīng)用在心血管領(lǐng)域，尤其是心力衰竭。所謂CRRT的治療劑量，指的單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，也就是超濾率(UFR)。關(guān)于CRRT治療劑量問題的探討，大多局限在膿毒血癥、急性腎損傷、重癥胰腺炎、MODS等領(lǐng)域，且目前為止并無定論[2-6]。Ronco等[7]將CRRT治療劑量應(yīng)分為兩大類：“腎臟替代治療的劑量[20～35 ml/(kg.h)]”和“膿毒癥治療劑量[42.8 ml/(kg·h)]”。但在慢性心力衰竭疾病中的CRRT治療劑量問題鮮有涉及，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，探討不同治療劑量CRRT對(duì)慢性心力衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取24例在滁州市第一人民醫(yī)院住院并行CRRT治療慢性心力衰竭患者。所有患者均在接受標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上行CRRT治療。24例患者中男11例，女13例；其中紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)6例；年齡57～88歲。所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為高劑量組[>35 ml/(kg·h)]12例和低劑量組[≤35 ml/(kg·h)]12例。兩組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRRT治療前情況

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]參照2014年制定的《中國(guó)心力衰竭診斷治療指南》，心功能分級(jí)采用NYHA標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管穿刺相關(guān)禁忌證，如血友病，局部麻醉藥物及肝素等藥物過敏者；②心源性休克患者；③嚴(yán)重感染、高熱患者；④終末期腎病或已經(jīng)接受其他腎臟替代療法者。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療：所有入組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ抑制劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等。

1.3.2CRRT方法：①血管通路的建立：右股靜脈置入雙腔血濾管建立血管通路。②儀器及配套：采用Prisma Flex型號(hào)連續(xù)性血液凈化機(jī)，Prismaflex HF1000濾器及管路配套。③治療模式：血流速100～180 ml/min。采用CVVH模式、前稀釋+后稀釋方式輸入置換液。確定患者入選劑量后，依患者具體情況設(shè)定脫水量并計(jì)算CRRT置換液量，直到患者終止CRRT治療或死亡，治療期間不予調(diào)整CRRT治療劑量。④抗凝方式：肝素抗凝，依據(jù)APTT實(shí)時(shí)調(diào)整肝素用量，維持APTT 1～1.5倍。⑤置換液：依據(jù)患者血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)自行配置并調(diào)整置換液配方，CRRT上機(jī)后每隔6 h測(cè)定上述指標(biāo)，并實(shí)時(shí)調(diào)整置換液配方。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組患者CRRT治療前及治療后24 h NYHA心功能分級(jí)改善情況、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(Cr)等指標(biāo),評(píng)估療效。對(duì)所有患者隨訪至CRRT治療結(jié)束后90 d，比較兩組治療90 d時(shí)NYHA心功能分級(jí)、LVEF、NT-proBNP、90 d內(nèi)再住院率差異,評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

所有24例患者均能耐受CRRT治療，治療期間無非計(jì)劃提前下機(jī)病例。治療期間無嚴(yán)重置管及CRRT治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無中途退出及死亡患者。結(jié)束治療后所有患者均隨訪至治療后90 d，無失訪病例。

2.1兩組患者CRRT治療強(qiáng)度及住院時(shí)間比較：兩組CRRT治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PO.05)。見表2。兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較，MAP、NT-proBNP、LVEF、CRP、Cr、HR的差值及心功能改善等級(jí)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者CRRT治療時(shí)間、超濾液體量及住院時(shí)間比較

表3 兩組患者CRRT治療前后指標(biāo)比較

2.2兩組間預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較：兩組90 d內(nèi)再住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。90 d時(shí)兩組患者NYHA心功能分級(jí)、LVEF、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較(n=12)

3 討論

慢性心力衰竭通常為各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，其主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量下降及液體潴留[10]。從病理生理學(xué)角度來看，慢性心力衰竭患者主要特點(diǎn)為血流動(dòng)力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活[11]。慢性心力衰竭患者通常合并容量過負(fù)荷，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)或(和)肺循環(huán)淤血等?；颊咝墓δ芮€下移且心功能點(diǎn)不位于心功能曲線的上升段而是在拐點(diǎn)或水平段，心輸出量下降，機(jī)體出現(xiàn)組織灌注不足表現(xiàn)。頑固性心力衰竭治療成功的關(guān)鍵是控制液體潴留[12]。CRRT兼顧血液透析與血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又具有精確調(diào)控水電解質(zhì)及酸堿平衡的能力，目前臨床已廣泛應(yīng)用于腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臟器支持和救治。近年來，大量臨床研究均證實(shí)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)應(yīng)用于臨床可有效降低患者死亡率、再住院率[13]，但治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRRT除具備上述優(yōu)勢(shì)外，還可以有效并且精確減輕心力衰竭患者的液體負(fù)荷、改善內(nèi)環(huán)境[14]，同時(shí)還可以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活和血流動(dòng)力學(xué)障礙之間的惡性循環(huán)[15]，近年來逐漸進(jìn)入心血管?？祁I(lǐng)域，并取得良好的臨床療效。

由于CRRT主要是通過對(duì)體內(nèi)溶質(zhì)和溶劑進(jìn)行連續(xù)、緩慢的清除從而發(fā)揮其治療作用，因此，其治療劑量即溶質(zhì)和溶劑的清除劑量將對(duì)其治療效果產(chǎn)生影響。過低易導(dǎo)致其療效不佳，過高易造成體內(nèi)有益物質(zhì)丟失過多并增加臨床工作量及治療費(fèi)用。因此，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療劑量，實(shí)行個(gè)體化治療，使患者最大獲益。關(guān)于CRRT的治療劑量選擇問題一直存在爭(zhēng)論。ATN和RENAL研究[16-17]是近年來探討CRRT治療劑量中兩項(xiàng)規(guī)模較大的研究。ATN研究以35 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較大劑量與常規(guī)劑量相比，預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RENAL研究以40 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進(jìn)行對(duì)比，也未發(fā)現(xiàn)明顯預(yù)后差異。一項(xiàng)納入了12項(xiàng)研究的Meta分析對(duì)比≥30 ml/(kg·h)和<30 ml/(kg·h)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[18]。但也有少數(shù)研究顯示，增加CRRT治療劑量可以改善患者預(yù)后[19-20]。不難看出，目前無明確的RCT研究結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐中治療劑量的選擇，且大部分研究所涉及的患者均為急性腎損傷、重癥感染等患者，鮮有針對(duì)慢性心力衰竭患者CRRT治療的劑量探討研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后心功能等級(jí)均得到改善，高劑量改善組(1.58±0.67)級(jí)、低劑量改善組(1.50±0.67)級(jí)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)MAP、NT-proBNP、LVEF、HR、CRP、Cr的差值及兩組患者CRRT治療期間超濾液體量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療并不能提高治療效果。但兩組患者CRRT治療時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推斷與低劑量組CRRT期間相比，高劑量組更頻繁的置換液及廢液袋更換有關(guān)，提示高劑量組工作量增大。兩組患者90 d內(nèi)再住院率及90 d時(shí)心功能分級(jí)、NT-proBNP、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療不能改善預(yù)后。但本研究為單中心研究且樣本量較少，存在一定的局限性，因此，目前仍需進(jìn)一步大樣本、多中心RCT研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CRRT應(yīng)用于慢性心力衰竭患者臨床效果滿意，無明顯不良反應(yīng)。治療劑量>35 ml/(kg·h)明顯延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間、增加工作量，且在臨床療效及預(yù)后方面均未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，建議針對(duì)慢性心力衰竭患者的CRRT治療劑量選擇應(yīng)≤35 ml/(kg·h)。但本研究樣本量較少，存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步大樣本RCT研究證實(shí)。