超聲引導下低濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的應用

鞠學軍, 王 健, 姜 蕾

(江蘇省南京同仁醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 211102)

上肢易發(fā)生骨折的部位主要有上臂、前臂、手部, 多因外力創(chuàng)傷所致，可采用手法復位、外固定、切開復位內固定等方式治療[1]。臂叢神經阻滯是上肢骨折手術常用的麻醉方式，通過向臂叢神經周圍組織注入麻醉藥物，使神經傳導受到阻滯，繼而發(fā)揮麻醉效果[2-3]。隨著可視化超聲的臨床應用，麻醉定位更加精確，也為局麻藥物的使用劑量提供了更多的選擇。本研究觀察超聲引導下低濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2016年1月—2019年12月行上肢骨折手術治療的91例患者按交替分組法分為觀察組46例和對照組45例。觀察組男29例，女17例; 年齡28～70歲，平均(46.79±6.58)歲; 手術部位包括手部11例，前臂14例，上臂21例。對照組男27例，女18例; 年齡29～70歲，平均(46.82±6.61)歲; 手術部位包括手部13例，前臂12例，上臂20例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準: ① 經X線或CT檢查確診為上肢骨折者; ② 符合神經阻滯麻醉指征者，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[4-5]; ③ 手術時間預計在4 h內者; ④ 簽署知情同意書者。排除標準: ① 患肢存在神經、感覺異常者; ② 嚴重心、肝、腎功能異常者; ③ 凝血功能障礙或合并惡性腫瘤者; ④ 對麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

2組患者均由同一位麻醉醫(yī)師行超聲引導下羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯?；颊呷⊙雠P位，標記患側鎖骨中點，采用彩色超聲診斷儀(Terason 3000)對肌間溝臂叢神經進行掃描，選擇寬頻線陣型探頭，頻率為5～12 MHz; 明確前、中斜角肌間隙神經干后，用7號注射針頭連接延長管，根據超聲引導調整角度、深度后自探頭外側進針，貼近臂叢神經后外側回抽注射器無回血，注入50%麻醉藥物; 將進針調整至臂叢神經前上方，注入剩余麻醉藥物; 麻醉藥物采用30 mL鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字20060137)。對照組將羅哌卡因用0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.5%, 觀察組將羅哌卡因稀釋至0.25%。

1.3 評價指標

① 評估2組患者用藥30 min后橈神經(手背側虎口處)、尺神經(小指)、正中神經(中指、食指末節(jié))及肌皮神經(前壁外側至腕部)痛覺完全阻滯情況。② 記錄2組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間。③ 記錄與麻醉相關的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

用藥30 min后, 2組橈神經、尺神經、正中神經及肌皮神經完全阻滯的患者比率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組麻醉相關不良反應發(fā)生率為4.35%, 低于對照組的20.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組用藥30 min后神經阻滯情況比較[n(%)]

表2 2組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間比較

表3 2組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

上肢骨折常用的麻醉方法為臂叢神經阻滯麻醉，包括肌間溝法、鎖骨上法及腋路法，其中肌間溝法使用小容量麻醉藥物便可發(fā)揮阻滯肩部、上臂神經傳導的效果，且引發(fā)氣胸的風險較低[6]。羅哌卡因是新型酰胺類局部麻醉藥，具有長效鎮(zhèn)痛的麻醉效應，能夠抑制鈉離子通道，使鈉離子流入神經細胞受阻，阻斷神經沖動傳導[7-8]。研究[9]表明，羅哌卡因起效較慢，且存在阻滯不全的缺點。目前，臨床上較多采取的羅哌卡因濃度在0.25%～0.50%, 但目前尚未達成統(tǒng)一標準。羅哌卡因對心肌細胞、腦細胞能產生抑制鈉離子內流、阻斷神經沖動傳導的作用，當大劑量使用羅哌卡因時，藥物可進入體循環(huán)，對心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)造成影響。因此，除了保證麻醉效果，也應考慮如何預防麻醉引起的不良反應[10-11]。

本研究結果顯示，用藥30 min后, 2組橈神經、尺神經、正中神經及肌皮神經完全阻滯的患者比率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間及不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明超聲引導下使用低劑量羅哌卡因進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的效果較好，可滿足手術麻醉需求，減少麻醉相關不良反應的發(fā)生。常規(guī)的盲探穿刺法無法精確定位，無法掌握藥物浸潤神經組織的情況，容易導致神經阻滯不全，也不能有效控制藥物的劑量[12]。超聲引導技術能夠對臂叢神經進行直觀觀察，精確定位穿刺部位，并觀察藥物注射過程、擴散范圍等，使局麻藥物均勻擴散，充分浸潤目標神經，提高麻醉成功率及阻滯效果，并減少羅哌卡因的使用劑量，減少麻醉相關不良反應的發(fā)生[13-14]。本研究觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為(7.29±1.85) h, 基本能夠滿足上肢骨折手術的需求，且運動阻滯恢復時間短，對患者術后活動及舒適度影響更小，能降低術后發(fā)生尺神經損傷、皮膚壓傷的風險[15]。

綜上所述，上肢骨折手術中采用超聲引導下低濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經麻醉的效果好，能滿足手術需求，且不良反應少。