高黏度骨水泥PKP治療胸腰椎重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折對術(shù)中彌散程度和術(shù)后再骨折的影響

劉顆星，鄧頌波，曾日祥，黃文顯，石林毅

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

目前隨著我國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多。胸腰椎作為脊柱應(yīng)力集中部位，遭受輕微外力后易發(fā)生壓縮骨折。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有140萬例新增骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者[1]，其不僅影響脊柱穩(wěn)定性和功能，還對患者生活質(zhì)量造成較大影響，嚴(yán)重者可發(fā)生椎體塌陷，甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致截癱。上世紀(jì)80年代Galibert首先采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療椎體血管瘤，以后提出了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percataneous kyphoplasty,PKP)的概念[2]。Confidence高黏度骨水泥和PMMA低黏度骨水泥是PVP和PKP術(shù)中常用的填充材料。但有研究發(fā)現(xiàn)，PMMA填充易出現(xiàn)彌散不均及骨水泥滲漏，從而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、肺栓塞等[3]。同時也有報道指出，高黏度骨水泥可降低骨水泥滲漏率，提高彌散程度[4]。但目前關(guān)于兩種骨水泥在PKP術(shù)中的彌散程度、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性等方面的研究尚不深入，本研究旨在對它的優(yōu)勢進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析的方法，對2016年2月至2019年4月在我科行PKP術(shù)的78例患者進(jìn)行研究，均為骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF))患者，年齡65～83歲、平均年齡72.4歲，術(shù)前均行X片及MRI確診，其中T11 24例，T12 29例，L1 25例。均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間<3周、平均時間7.15 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)X線雙能骨密度儀檢測，骨密度值降低≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；單節(jié)段OVCF患者；CT提示椎管后壁及至少一側(cè)椎弓根完整，骨折塊未突入椎管；椎體前緣壓縮程度>30 %；一般情況良好，可持續(xù)俯臥位>1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出凝血功能障礙者；多節(jié)段壓縮骨折；有脊柱腫瘤、結(jié)核、椎間盤突出、椎管狹窄等合并癥者；馬尾神經(jīng)損傷或脊髓損傷患者。78例患者均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療，觀察組39例，采用高黏度骨水泥注入，男20例、女19例，年齡(72.28±2.45)歲，病程(7.20±0.35)d，T11 12例、T12 15例、L1 12例；對照組39例采用普通骨水泥注入，男19例、女20例，年齡(72.42±2.39)歲，病程(7.13±0.36)d，T11 12例、T12 14例、L1 13例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 觀察組椎體成形系統(tǒng)[YZB/國0988-2008，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3100820號]由上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司提供?；颊呷「┡P位，先于皮外放置定位針定位，C臂機(jī)定位滿意后標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，后以2 %鹽酸利多卡因經(jīng)稀釋后用硬膜外穿刺針逐層浸潤麻醉。麻醉生效后，將導(dǎo)針刺入椎體，注意根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整方向，雙側(cè)同時進(jìn)針，將穿刺針穿入椎弓根外上緣，正側(cè)位透視均達(dá)到椎體后壁后繼續(xù)進(jìn)入，直至椎體前緣，連接椎體成形系統(tǒng)，連接擴(kuò)張球囊，撐開椎體。調(diào)配高黏度骨水泥(Heraeus Medical GmbH，型號：Palacos MV)至拉絲狀態(tài)后注入，雙側(cè)約注入5 mL。對照組骨水泥(Heraeus Medical GmbH，型號：Osteopal V)，如前方法沿套管打入。術(shù)后患者臥床1 d后下地活動。同時行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3術(shù)后隨訪 記錄兩組骨水泥注射劑量、配制至注射時間和手術(shù)時間。術(shù)前、術(shù)后采用VAS評分評價患者疼痛情況。同時隨訪0.5～1年。手術(shù)前后及末次隨訪攝X線及CT，測量椎體前、后緣高度、Cobb角，比較兩組骨水泥彌散程度，并統(tǒng)計鄰近節(jié)段椎體再骨折率和骨水泥滲漏率。骨水泥彌散程度根據(jù)CT評估，均勻彌散至雙側(cè)椎弓根為I°，其余為Ⅱ°[6]。骨水泥滲漏通過CT評估，若骨水泥超出椎體邊界即為滲漏[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組單個椎體骨水泥的注射劑量、調(diào)配時間、手術(shù)時間比較 觀察組骨水泥的注入量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組配制至注射時間少于對照組、手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎體骨水泥的注射劑量、配制至注射的時間及手術(shù)時間比較

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及降低幅度比較 兩組術(shù)后VAS評分均低于術(shù)前，且對照組高于觀察組(P<0.05)，觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及降低幅度比較(分)

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪椎體傷椎前后緣高度、Cobb角比較 術(shù)前兩組椎體傷椎前后緣高度、Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后及末次隨訪觀察組椎體前、后緣高度均高于對照組(P<0.05)，Cobb角均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪椎體傷椎前后緣高度、Cobb角比較

2.4兩組骨水泥彌散程度和再骨折發(fā)生率和骨水泥滲漏情況比較 觀察組骨水泥彌散I°為89.74 %(35/39)，高于對照組的74.36 %(29/39)(χ2=3.231，P=0.028)。觀察隨訪期間未出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎體骨折，對照組有5.13 %(2/39)發(fā)生鄰近椎體骨折(χ2=3.165，P=0.033)。兩組均未發(fā)生骨水泥滲漏。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥性骨折與普通椎體壓縮性骨折不同，具有一定的特殊性。由于骨質(zhì)疏松患者骨組織中無機(jī)鹽成分減少，骨脆性增加，導(dǎo)致椎體力學(xué)強(qiáng)度的降低，因此往往發(fā)生于多個椎體，但患者并不自知，就診時多因一個椎體新鮮骨折導(dǎo)致疼痛不能忍受，而其他椎體多為陳舊性[8]。因此對這類骨折的治療也應(yīng)特別重視。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)目前開展廣泛。通過擴(kuò)張的球囊撐開傷椎內(nèi)被壓縮的骨組織，形成相對“真空”的腔隙，以便骨水泥的均勻注入、椎體高度的恢復(fù)及脊柱后凸畸形的矯正[9]。以往常用低黏度骨水泥作為填充材料，但研究發(fā)現(xiàn)，它存在彌散不均、工作時間短等缺點(diǎn)[10]。Confidence高黏度骨水泥是在傳統(tǒng)PMMA基礎(chǔ)上，經(jīng)工藝改造而制成的新一代骨水泥，它的注射時間長、黏度高、聚合溫度低，可有效提高PKP手術(shù)的安全性[11]。研究表明，椎體高度、剛度和強(qiáng)度的維持有待于上下終板的應(yīng)力分布，因此在PKP術(shù)中，骨水泥在上下終板間的分布非常重要，剛度和強(qiáng)度的維持不僅有利于維持脊柱的穩(wěn)定性，還對椎體再發(fā)骨折率的降低具有積極意義[12-13]。

本研究分別采用高黏度和低黏度骨水泥PKP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在骨水泥操作時間上，觀察組明顯延長，說明高黏度骨水泥凝固時間長于PMMA，從而給術(shù)者的操作提供充裕的時間，尤其對于經(jīng)驗不十分豐富的術(shù)者。這是因為高黏度骨水泥具有瞬間高黏度、低聚合溫度及注射時間長等特點(diǎn)，且注入較精確，可控制骨水泥的彌散和分布，這與PMMA不同，它需要通過注入量來增加骨水泥在傷椎內(nèi)的流動[14]。從本研究關(guān)于骨水泥的彌散和分布可以看出，術(shù)后CT顯示，觀察組彌散I°患者高于對照組。同時隨訪發(fā)現(xiàn)，隨訪期內(nèi)觀察組鄰近節(jié)段再骨折率也低于對照組，這無疑與骨水泥的分布是有關(guān)的。PKP常采用雙側(cè)進(jìn)針，應(yīng)力求雙側(cè)獲得相似均勻的載荷，這有賴于骨水泥的雙側(cè)的分布和彌散，如果雙側(cè)載荷失衡，會降低脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后易發(fā)生傷椎及鄰近椎體的骨折[15]。尤其對于骨質(zhì)疏松患者，本身骨量不佳，更需要保持雙側(cè)椎體負(fù)重相等，才能避免椎體剛度和強(qiáng)度的下降。在對兩種手術(shù)方法對椎體力學(xué)穩(wěn)定性的研究中，我們觀察了Cobb角和椎體前后緣高度。結(jié)果提示，觀察組術(shù)后Cobb角小于對照組，傷椎前后緣高度高于對照組。提示高黏度骨水泥對脊柱畸形矯正、脊柱功能的恢復(fù)效果更好。這是因為與PMMA相比，Confidence高黏度骨水泥具有較高的抗疲勞性、抗壓和扭曲強(qiáng)度，同時黏彈性和孔隙率均有所降低，有利于骨組織的長入，對骨形成和血管形成具有誘導(dǎo)和促進(jìn)作用及固化作用[16]。由于本研究中兩組均未出現(xiàn)骨水泥滲漏，因此本文未對此進(jìn)行比較，這也是PKP的優(yōu)勢。需要強(qiáng)調(diào)的是，骨水泥的注入量也很重要。Liebschner等[17]認(rèn)為，對于胸腰段椎體壓縮性骨折，3.5 mL(占骨折椎體體積的15 %)骨水泥可充分恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度，本研究也證實(shí)了這一現(xiàn)象。本研究同時觀察了手術(shù)前后的VAS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，降低幅度高于對照組，這與高黏度骨水泥的彌散分布性能好、剛度和強(qiáng)度高也是有關(guān)的。這與周英杰等[18]的研究一致。

綜上所述，對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，PKP術(shù)中應(yīng)用高黏度骨水泥治療可獲得更好的彌散性，可有效恢復(fù)椎體高度和穩(wěn)定性，提高力學(xué)性能，值得臨床推廣。PKP術(shù)中采用高黏度骨水泥可使它在病椎內(nèi)均勻彌散至上下終板及左右兩側(cè)椎弓根，有效改善椎體高度及局部后凸角，降低再發(fā)骨折風(fēng)險降低。然而，在手術(shù)過程中，需注意不可過分追求彌散程度最大化而忽略骨水泥滲漏的風(fēng)險。本研究納入病例較少，缺乏多中心研究，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。