自傷性口腔潰瘍的病因和臨床診療特點(diǎn)

岳金涵 王非 辛川 尹鳳英 陳謙明 曾昕

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院黏膜病科 成都 610041

自傷性口腔潰瘍（factitious oral ulcer，F(xiàn)OU）屬于創(chuàng)傷性口腔潰瘍，多由患者的不良習(xí)慣，如習(xí)慣性咬頰、咬舌、咬唇或以手指、異物等刺激口腔軟組織，引起相應(yīng)部位發(fā)生的潰瘍。該病常發(fā)生于性情活潑好動的青少年男性[1]，病損部位好發(fā)于下唇、舌緣及頰脂墊尖等處。目前，自傷性行為在其發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注。本文通過介紹FOU的病因和臨床診療特點(diǎn)，重點(diǎn)分析可能存在的精神心理行為異常及其在疾病診斷、鑒別診斷、治療等中的作用。

1 FOU的流行病學(xué)特點(diǎn)

FOU是兒童及青少年常見的口腔黏膜病。金早蓉等[2]通過對173名12歲及以下的兒童口腔黏膜病患者進(jìn)行臨床分析，統(tǒng)計(jì)出9種口腔黏膜病，第一位常見病即為FOU（92例，占53.18%），其中自傷性口腔潰瘍有78例（占84.78%），男性66例（占84.62%）。Amadori等[3]通過對2008—2014年門診就診的1 544例13～18歲青少年口腔黏膜病損進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OU的發(fā)生率僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，位列第二；雖然其中大部分為無意中導(dǎo)致的創(chuàng)傷，但也報(bào)道了2例因癲癇發(fā)作造成的自傷性潰瘍。成人自傷性口腔潰瘍的相關(guān)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，尚無流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[4-5]。

2 FOU的病因

目前FOU的病因研究報(bào)道較少。既往認(rèn)為FOU多與單純不良習(xí)慣有關(guān)，后來發(fā)現(xiàn)FOU可能并非單一因素致病。王炫等[6]從心理學(xué)角度，探討了心理行為相關(guān)因素與FOU的關(guān)系，結(jié)果認(rèn)為，運(yùn)動行為問題、生理功能行為問題、性格行為問題、家庭及社會環(huán)境改變等均可對兒童心理行為造成巨大的影響，從而產(chǎn)生自傷等行為。本文結(jié)合其他相關(guān)文獻(xiàn)，對FOU的病因進(jìn)行分析。

2.1 不良習(xí)慣

2.1.1 單純不良習(xí)慣 不良習(xí)慣如咬唇、咬頰、咬舌、夜磨牙、異物機(jī)械刺激等均可導(dǎo)致口腔黏膜發(fā)生FOU，其發(fā)生率依不同年齡段、不同人群而不同。Rajchanovska等[7]通過對北馬其頓共和國南部城市比托拉（Bitola）的890名3歲和5歲兒童進(jìn)行臨床檢查及家長的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)35.39%的兒童有著口腔不良習(xí)慣。Garde等[8]通過臨床評估及家長的問卷調(diào)查，對832名6～12歲兒童進(jìn)行了口腔不良習(xí)慣流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示51.1%的兒童有口腔不良習(xí)慣（夜磨牙17.3%、奶瓶喂養(yǎng)10.1%、吮指8.7%、咬指甲5.8%、吐舌4.9%、口呼吸4.3%），且這些不良習(xí)慣更多見于女孩，作者認(rèn)為這與激素分泌水平變化有關(guān)。

有很多家長及醫(yī)生認(rèn)為FOU僅由單純不良習(xí)慣所致，但通過臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，F(xiàn)OU更多見于多動的男孩，尤其多見于注意缺陷多動障礙（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）[9]、抽動障礙（tic disorder）、癲癇（epilepsy）、強(qiáng)迫癥（obsession）等患兒。由此可見，除了單純口腔不良習(xí)慣，部分口腔不良習(xí)慣可能與患者的精神心理疾患有關(guān)。

2.1.2 精神心理疾患相關(guān)的不良習(xí)慣 精神心理疾患包括精神障礙及心理疾病。精神障礙指大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為及意志等精神活動不同程度發(fā)生障礙；心理疾病是由于內(nèi)、外致病因素作用于人造成腦功能障礙，從而破壞了人腦功能的完整性和個(gè)體與外部環(huán)境的統(tǒng)一性。兩種疾病患者均有行為、情感的異常，使患者產(chǎn)生諸如戳頰、咬舌等異常行為。

這類因素相關(guān)不良習(xí)慣常常不伴隨患者個(gè)人意愿。如ADHD患者因其具有過度活動且缺乏抑制行為能力的特征，常會有不自主咬嚼口腔、多動等行為異常[9-10]；抽動障礙患者常常表現(xiàn)為自頭面部至全身的抽動，甚至表現(xiàn)為咬唇頰舌、用手或器械晃拔牙齒等。這種患者戒除不良習(xí)慣較難，往往需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療。

2.2 自傷行為

自傷行為（self-injurious behavior，SIB）又稱非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI），指反復(fù)的、故意的、直接的對自身身體的傷害，不以自殺為目的，但對身心健康有較大危害，且有可能過渡到自殺性自傷行為，是自殺行為發(fā)生最有力預(yù)測因子之一[11]。SIB發(fā)病率為0.75%，在嚴(yán)重發(fā)育障礙患者中患病率可達(dá)23%～40%[12-13]，青春后期或青年早期為高發(fā)年齡段。常見的SIB形式有割傷、撞擊、燒傷、抓傷、咬傷、以頭撞擊硬物等。損害常發(fā)生在頭頸部、口腔、口周及手等部位，累及皮膚、黏膜等軟組織及硬組織[14]。SIB導(dǎo)致的口腔病損可表現(xiàn)為FOU、自傷性牙齦炎、自傷性牙周炎、黏膜大皰樣損害、牙齒磨損或缺失等[15-19]。

引起自傷行為的原因可分為生物學(xué)因素和精神心理因素兩大類。

2.2.1 生物學(xué)因素 生物學(xué)因素包括基因缺陷、腦或神經(jīng)生理異常。如抽動障礙[20]、癲癇[3]、自閉癥（autism）[19]、先天性無痛無汗癥（congenital insensitivity to pain with anhydrosis，CIPA）、精神分裂癥、智力障礙[21]等。本文對目前研究文獻(xiàn)較多的抽動障礙和癲癇進(jìn)行介紹。

1）抽動障礙。抽動障礙是一種起病于兒童或青少年時(shí)期，以一個(gè)或多個(gè)部位的肌肉運(yùn)動性抽動，和（或）發(fā)聲性抽動為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神性疾病，系遺傳因素、神經(jīng)生理因素、生化代謝因素、環(huán)境因素等在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果，近年來發(fā)病率逐漸上升。身體的局部不適感、學(xué)習(xí)壓力大、應(yīng)激、焦慮、疲勞、緊張激動等均是抽動障礙的常見誘因。病情較輕者只有抽動，較重者可伴有諸多心理行為障礙，如ADHD、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、對立-違抗障礙及其他破壞性行為等。胡曉杰等[22]通過對95例兒童FOU的臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OU伴抽動障礙者有46例（48.4%），伴單純不良習(xí)慣者有33例（34.7%）， 伴血鉛超標(biāo)者有16例（16.8%）。

抽動障礙根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為3個(gè)主要類型：短暫性抽動障礙、慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙和抽動穢語綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙）[23]，其中以第3種最易產(chǎn)生自傷行為。

抽動穢語綜合征又稱Tourette綜合征、多發(fā)性抽動癥，是最嚴(yán)重的抽動障礙，是以慢性、波動性、多發(fā)性運(yùn)動性抽動為特征[24-25]，伴有不自主發(fā)聲為特征的遺傳性神經(jīng)精神疾病。該病多起病于兒童和青少年時(shí)期，男性多于女性，男女比例為1.6∶1至9∶1不等。病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳因素、神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)免疫、社會心理因素及藥物等因素有關(guān)；常常表現(xiàn)為自頭面部簡單運(yùn)動抽動開始，如眨眼、咧嘴，逐漸波及頸肩部、軀干及四肢，抽動形式也往往從簡單逐漸變得復(fù)雜，如踢腿、下蹲、彎腰、觸摸物體及他人等，嚴(yán)重者可有自傷行為，如咬唇頰舌、拔牙、戳眼等。

2）癲癇。癲癇是一種由腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致的以短暫性腦功能失調(diào)為特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上表現(xiàn)為突然的、暫時(shí)性的、反復(fù)發(fā)生的感覺、運(yùn)動、意識、精神、行為及自主神經(jīng)等系統(tǒng)的癥狀，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性等特點(diǎn)。腦部癇樣放電可能導(dǎo)致患者智力及認(rèn)知功能受損。認(rèn)知功能是人腦從外界獲得信息的一種能力，包括記憶力、注意力、智力、學(xué)習(xí)能力等方面。癲癇患者可見于各個(gè)年齡組，以兒童及青少年多見。約75%的癲癇患者經(jīng)過抗癲癇的藥物治療能獲得滿意的效果，約25%合并有器質(zhì)性腦損害或頻繁發(fā)作長期得不到控制的癲癇患者可伴有智力及精神障礙。由于癲癇病本身腦功能的損害、抗癲癇藥對精神的負(fù)性作用、家庭社會對患者的態(tài)度等，癲癇患者常伴有心理行為異常等精神障礙，出現(xiàn)自傷[3]、攻擊及孤獨(dú)癥樣行為等。

2.2.2 精神心理因素 精神心理因素包括ADHD、自閉癥、躁狂癥等一些精神心理疾病。除此以外，有時(shí)在應(yīng)激事件或情緒障礙時(shí)，也有人采用自傷的方式以逃避責(zé)任、發(fā)泄情緒、獲取他人注意力及尋求幫助等[20]。Gon?alves等[26]報(bào)道了1名6歲男孩的多發(fā)性FOU，患兒因家庭結(jié)構(gòu)的突然變化引起心理障礙及情緒波動，導(dǎo)致咬頰、用手指反復(fù)戳牙齦組織等自傷行為，臨床表現(xiàn)為右側(cè)面部腫脹及右頰黏膜不同愈合階段的潰瘍。通過完整病史采集、患兒就診時(shí)異常表現(xiàn)、鑒別診斷及跟蹤隨訪，最終確診為FOU。Kashyap等[4]報(bào)道了1名85歲男性患者下唇左側(cè)局部潰瘍病損發(fā)生癌變，通過完整的病史采集，最終確認(rèn)患者因精神不穩(wěn)定導(dǎo)致的自傷行為是癌變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

有研究[6,9-10]發(fā)現(xiàn)，ADHD患者易產(chǎn)生FOU。ADHD是兒童時(shí)期較常見的心理障礙，以持續(xù)存在且與年齡不相稱的注意障礙、過度活動、缺乏抑制行為、缺乏控制沖動能力為核心癥狀，與生物-心理-社會因素有關(guān)。流行病學(xué)報(bào)告[27-28]顯示，6～12歲兒童中有15.5%的兒童患有ADHD，男女比例為2.3：1。10%的ADHD兒童合并抽動穢語綜合征或多發(fā)抽動綜合征，部分病例可持續(xù)到成年[29]。

1976年Wood等[30]首次報(bào)道了成人ADHD病例，而2013年的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th edition，DSM-5）明確闡述了成年人ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[31]，強(qiáng)調(diào)ADHD是一個(gè)起病于兒童期并可持續(xù)至成年期的精神心理行為障礙，隨著年齡的增長，無目的性的過度活動水平降低，20%的患者在成年時(shí)有沖動、注意力不集中以及犯罪行為，常同時(shí)患有睡眠障礙、人格障礙、物質(zhì)依賴、肥胖、抑郁等多種身心疾病。此類患者有注意障礙、過度活動、缺乏抑制行為及控制情緒能力等癥狀，常常具有攻擊性，無法正確排解負(fù)面情緒，部分患者的負(fù)面情緒會以自我肉體損傷的方式發(fā)泄，即以“自傷行為”得到緩解，從而導(dǎo)致FOU的發(fā)生。

2.3 鉛中毒

鉛是有毒的金屬元素, 其理想的血濃度值為零。鉛對大腦及神經(jīng)的損害是永久性的，影響患者的視聽覺和注意力，降低運(yùn)動功能和神經(jīng)傳導(dǎo)速度；同時(shí)，鉛在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致鈣、鐵、鋅等微量元素吸收和代謝發(fā)生障礙，會導(dǎo)致味覺和感覺異常。血鉛水平升高與智商降低、執(zhí)行認(rèn)知能力減弱、ADHD及抽動障礙等有關(guān)[32]。

兒童由于代謝和發(fā)育方面的特點(diǎn)，對鉛毒性特別敏感。有研究[33]證實(shí)，學(xué)齡兒童血鉛水平超過20 μg·L-1可增加患ADHD的可能性。

2.4 鋅、鈣、鐵缺乏

鋅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種神經(jīng)遞質(zhì)，與兒童的情緒、行為、活動程度都有關(guān)，鋅含量的變化可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。鋅缺乏會導(dǎo)致DNA和RNA聚合酶等含鋅酶的缺乏，使神經(jīng)細(xì)胞中DNA和RNA等含量減少，影響細(xì)胞分裂增殖，最終導(dǎo)致神經(jīng)末梢發(fā)育不良，影響神經(jīng)信息傳遞。同時(shí)，缺鋅使多巴胺-β-羥化酶活性增加，多巴胺向去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化增多，使患者興奮、活動增多，因此鋅缺乏者常有社會行為異常、沖動、坐立不安等表現(xiàn)[34]。

鐵與大腦半球的感知及腦中多巴胺旁路的作用有關(guān)。有研究[35]顯示，ADHD患者鐵水平降低，缺鐵可造成貧血，而嚴(yán)重貧血會導(dǎo)致注意力、智力下降和異食癥等。缺鈣不僅導(dǎo)致智力發(fā)育和身體生長遲緩，而且會影響大腦的生長發(fā)育。

3 FOU的臨床表現(xiàn)、分型和組織病理學(xué)特征

FOU的潰瘍數(shù)目較少（1～2個(gè)），外形不規(guī)則，深淺不一，邊緣不齊、隆起，基底較硬或有肉芽組織，潰瘍周圍黏膜呈白色過角化。多數(shù)患者口腔黏膜潰瘍長時(shí)間不愈或者反復(fù)發(fā)作，病程較長者可見瘢痕形成。FOU疼痛不明顯或僅有按壓痛，常伴有癢感?；颊叱０橛幸Т筋a、咬舌等不良習(xí)慣或表現(xiàn)為注意力缺陷、多動、自傷等精神心理行為異常。

Stewart等[15]將FOU分為3型，A型指在先前存在的病損基礎(chǔ)上發(fā)生的自傷性損害；B型指由于慢性不良習(xí)慣所導(dǎo)致的損害；C型的病因不明或更加復(fù)雜。

FOU的組織病理學(xué)表現(xiàn)為慢性炎癥，病程較長者可見肉芽組織增生。

4 FOU的診斷

FOU的診斷除了進(jìn)行臨床檢查，還應(yīng)觀察患者行為，采集完整病史，包括詢問有無不良習(xí)慣、情緒行為障礙、既往應(yīng)激性生活事件等，以及有無腦、神經(jīng)發(fā)育異?；蚓窦膊　岩捎行睦砭裥袨楫惓Ｕ?，可通過行為量表進(jìn)行篩查，常用的行為量表見表1。

表1 精神心理疾病篩查常用量表Tab 1 Common scales for screening mental disorders

對于FOU患兒，不能簡單歸因于單純的不良習(xí)慣，應(yīng)考慮到是否存在自傷行為和心理精神疾患，并注意定期隨訪。FOU病因復(fù)雜，除臨床檢查及仔細(xì)問診外，還應(yīng)注意與重型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、其他類型創(chuàng)傷性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、硬下疳、癌性潰瘍等鑒別。

5 FOU的治療

FOU病因復(fù)雜多樣，尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，臨床上常采用個(gè)體化、多學(xué)科綜合治療措施。

5.1 常規(guī)治療

主要為局部對癥治療，局部消炎、止痛，防止繼發(fā)感染，促進(jìn)愈合；告知患者及其家屬咬唇、咬頰及機(jī)械刺激口腔黏膜等口腔不良習(xí)慣的危害并積極進(jìn)行糾正。

5.2 綜合治療

各學(xué)科聯(lián)合對因治療，以減少復(fù)發(fā)，爭取緩解。1）補(bǔ)充鋅、含鐵制劑、維生素，均衡飲食；鉛中毒患者，需行排鉛治療。2）伴有神經(jīng)精神心理行為異常的患者，在口腔局部治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的專科治療。3）潰瘍反復(fù)發(fā)作的患者，可考慮物理約束的方式，如口內(nèi)防護(hù)牙托、唇頰板以及活動或固定的口內(nèi)防護(hù)裝置等；更嚴(yán)重者只有拔除引起病損的牙齒才能有效防止FOU反復(fù)發(fā)作[40-42]。4）久治遷延不愈或者懷疑惡變的患者，應(yīng)切取或切除潰瘍進(jìn)行活檢，并根據(jù)病損情況修復(fù)缺損組織[43]。

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，疾病是人在社會中生存受到社會各種因素變化的影響引起心理發(fā)生變化，二者共同作用于人體后機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜變化后的一種整體表現(xiàn)。通過文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，伴精神心理行為異常的不良習(xí)慣或自傷性行為在FOU發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別診斷及預(yù)后中的作用不可忽視。對于FOU反復(fù)發(fā)作的患者，必須從心理衛(wèi)生健康和精神疾病方面做進(jìn)一步探索及治療，通過個(gè)體化、多學(xué)科綜合及跟蹤隨訪治療，提高FOU臨床診療率。