超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療晚期前列腺癌合并難治性出血2例報告并文獻復(fù)習(xí)

夏 維，徐 輝，張國璽，鄒曉峰，袁源湖，肖日海，伍耿青，錢 彪，王曉寧，劉全亮，謝天朋，

何志華，徐 剛，曾慶明，張兆林，劉佛林

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所，江西贛州 341000)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是指發(fā)生在前列腺上皮的惡性腫瘤。由于人口老齡化加重，以及前列腺癌篩查的普及，我國前列腺癌發(fā)病率逐年上升。晚期前列腺癌有時會合并出血，尤其是急性大量出血可危及生命[1]。由于晚期前列腺癌患者往往合并惡病質(zhì)，全身情況較差，無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。因此，對于此類難治性出血患者的治療顯得非常棘手。近年來，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)為治療晚期前列腺癌出血開辟了新的途徑，已成為治療腫瘤合并出血的一種可選擇方法[2-4]。本院采用超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療2例晚期前列腺癌難治性出血，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 術(shù)前病例資料例1男性，年齡76歲，入院6個月前被確診為晚期前列腺癌，予內(nèi)分泌治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后口服比卡魯胺(50 mg，1次/d)。此次，因肉眼血尿3 d入院。留置導(dǎo)尿后膀胱沖洗液鮮紅，患者呈重度貧血貌。查體：心率103 次/min，血壓107/66 mmHg，四肢皮溫稍低。查血紅蛋白42.0 g/L。診斷為晚期前列腺癌并失血性休克。立即予以輸血、補液、止血、膀胱持續(xù)沖洗等治療。監(jiān)測血紅蛋白呈下降趨勢。

例2男性，年齡65歲，于入院16個月前確診為晚期前列腺癌，予內(nèi)分泌治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后口服比卡魯胺(50 mg，1次/d)。此次，患者因肉眼血尿半月余入院。入院前半月開始出現(xiàn)排尿困難伴肉眼血尿，急性尿潴留，膀胱填塞。查體：重度貧血貌，心率94 次/min，血壓95/50 mmHg，四肢皮溫稍低。查血紅蛋白50.0 g/L。入院后泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示：前列腺癌并累及精囊腺、盆腔、膀胱、腹膜后淋巴結(jié)腫大。診斷為晚期前列腺癌并失血性休克。入院后患者血尿加重，予以輸血、抗感染、膀胱持續(xù)沖洗等治療，患者血尿及全身癥狀雖有所緩解，但血尿反復(fù)出現(xiàn)。

1.2 治療方法2例患者入院后均經(jīng)輸血、補液等對癥支持治療，生命體征平穩(wěn)，急診行髂內(nèi)動脈造影+超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(圖1、2)。平臥位，局部浸潤麻醉，采用塞爾丁格(Seldinger)技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入動脈鞘，插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈，注入造影劑顯示主要出血血管部位。導(dǎo)絲引導(dǎo)下微導(dǎo)管超選擇置管至主要出血血管，先用聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol foam embolization particles，PVA)栓塞動脈遠端，后用彈簧鋼圈進行栓塞。復(fù)查動脈造影，見造影劑無明顯外滲，結(jié)束手術(shù)。穿刺點加壓12 h，監(jiān)測生命體征，繼續(xù)予抗感染、輸血、補液、膀胱沖洗等治療。

1.3 患者術(shù)后情況本組2例超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)均獲成功。栓塞術(shù)后24 h，監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積持續(xù)穩(wěn)定，尿液顏色轉(zhuǎn)為淡紅，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)與動脈栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。例1術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)輕微下腹部墜脹、低熱、惡心、嘔吐，經(jīng)對癥治療后明顯緩解。術(shù)后住院時間分別為7、4 d。術(shù)后隨訪，2例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重肉眼血尿，例1術(shù)后隨訪44個月，患者一般情況尚可，現(xiàn)仍在持續(xù)隨訪中，例2術(shù)后4個月死于晚期前列腺癌致多器官功能衰竭。

2 討 論

晚期前列腺癌出血原因多為腫瘤過度生長、侵犯前列腺微小動脈、腫瘤壞死等引起出血。部分患者出血經(jīng)保守治療效果不佳，易再次出血，出現(xiàn)尿潴留、膀胱填塞等癥狀。此時常采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療，如腔內(nèi)電灼術(shù)、腔內(nèi)激光止血術(shù)等，但手術(shù)效果均不理想[5]；另外，晚期前列腺癌出血患者手術(shù)耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險較高。

TAE較早運用于治療消化道出血、盆腔手術(shù)出血及惡性腫瘤的介入化療，因具有良好治療效果而得到推廣應(yīng)用[6]。1974年HALD等[7]首次報道采用TAE治療致命性膀胱大出血。APPLETON等[8]采用TAE治療2例前列腺切除術(shù)后大出血患者，取得良好止血效果。張金龍等[9]采用TAE治療前列腺源性頑固性血尿患者，技術(shù)成功率為100%，臨床成功率約為90%。2017年CHEN等[1]采用前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic arterial embolization,PAE)治療9例前列腺癌合并出血患者，技術(shù)成功率約為90%，臨床成功率約為70%。2019年，葉明等[10]采用超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療高齡前列腺癌并持續(xù)性出血的患者，技術(shù)成功率為100%，臨床成功率約為80%，提示超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是治療晚期前列腺癌并持續(xù)性出血的一種安全有效的治療手段，能有效提高患者生存質(zhì)量，尤其適用于無法耐受外科手術(shù)治療的患者。但超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)用于治療晚期前列腺癌出血的報道較少，主要原因是：①前列腺動脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)，前列腺動脈分支較多，栓塞術(shù)具有一定的難度[11]；②前列腺癌出血發(fā)生率不高[2,12]，嚴(yán)重血尿發(fā)生率僅為0.7%[13]。本組2例晚期前列腺癌難治性出血患者，全身情況較差，手術(shù)風(fēng)險較高，均采取超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療，2例患者在術(shù)后出血停止，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定，止血效果良好。

解剖學(xué)及影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：前列腺動脈(pros-tatic artery,PA)多起源于髂內(nèi)動脈的前干，分為前外側(cè)支和后外側(cè)支，前外側(cè)支多為優(yōu)勢供血血管，主要供應(yīng)中央腺體和增生結(jié)節(jié)；后外側(cè)支主要供應(yīng)外周和尾部腺體[14]，在PA的2支之間、2側(cè)之間存在大量迂曲吻合支[15]。由于雙側(cè)前列腺動脈交通支的存在，因此，為降低單側(cè)動脈栓塞術(shù)后出血再發(fā)率，無論髂內(nèi)動脈血管造影是否發(fā)現(xiàn)明確的靶血管，前列腺癌所致出血患者應(yīng)行雙側(cè)超選擇性前列腺動脈栓塞[1,16]。此外，前列腺癌經(jīng)常存在側(cè)支參與供血，主要來自髂內(nèi)動脈前干支。另外，腸系膜下動脈、骶正中動脈及髂外動脈等也可能參與側(cè)支供血，因此單純超選擇栓塞前列腺動脈可能會導(dǎo)致栓塞不徹底，應(yīng)結(jié)合髂內(nèi)動脈造影及術(shù)前影像學(xué)資料，盡可能栓塞所有供血側(cè)支[17]。本組2例晚期前列腺癌出血患者髂內(nèi)動脈造影未見前列腺側(cè)支供血，造影明確出血部位后，均采取超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療，止血效果良好。

超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[18-19]。本組2例術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后住院日分別為7、4 d。超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)不僅能快速、有效地控制嚴(yán)重的活動性出血，又可避免外周血管廣泛閉塞，最大限度減少其他臟器缺血的發(fā)生風(fēng)險[20]。因此，在明確出血血管的情況下，盡可能行超選擇性血管栓塞。如遇危及生命的大出血或生命體征不平穩(wěn)時，超選擇性血管栓塞困難，可栓塞髂內(nèi)動脈前干支，栓塞材料以短期材料為主，聯(lián)合使用彈簧鋼圈進行栓塞，注意誤栓臀上動脈[2]。超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)采用的是局部麻醉，對患者的生理干擾極小，一般無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：精神異常、煩躁不安而不能配合治療者，生命體征不平穩(wěn)，嚴(yán)重凝血功能障礙，動脈狹窄或閉塞，對含碘造影劑過敏，嚴(yán)重肝腎功能異常，嚴(yán)重感染等[17]。

TAE治療晚期前列腺癌存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，如膀胱、陰莖、直腸缺血，膀胱或直腸瘺，多與出血血管分辨不清、栓塞技術(shù)不成熟及未行超選擇性栓塞等有關(guān)[20]。文獻報道：TAE后盆腔臟器缺血并發(fā)癥發(fā)生率高達68.5%，而超選擇性栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，約10%且多為輕癥[20]。由于盆腔血管側(cè)支循環(huán)廣泛存在，只需確認在小血管和毛細血管前平面栓塞，可避免盆腔臟器的缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生[21]。本組2例患者均未出現(xiàn)與栓塞治療相關(guān)的盆腔臟器缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥為惡心、嘔吐。本組例1患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，予以對癥處理后緩解。發(fā)熱可能與栓塞術(shù)后壞死組織吸收有關(guān)，可通過術(shù)后水化控制。栓塞術(shù)后組織缺血壞死，尤其是存在誤栓尿道、膀胱、精囊腺等，是繼發(fā)感染的高危因素，因此對實施髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)的患者應(yīng)強調(diào)適度應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本組2例術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，無感染性并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療晚期前列腺癌難治性出血安全、有效，尤其適用于無法耐受外科手術(shù)治療的高?；颊?，值得臨床選用。