自制臀肌攣縮切刀治療臀肌攣縮癥的應(yīng)用觀察

楊英果 朱冬承 戈 兵 張 杰 湯長華

(泗洪縣人民醫(yī)院骨Ⅲ科，江蘇省泗洪縣 223900)

近年來，微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)[1-3]，雖然椎間盤鏡、關(guān)節(jié)鏡等腔鏡手術(shù)的治療微創(chuàng)有效，但存在手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、住院費(fèi)用高等弊端。我們采用自制臀肌攣縮切刀微創(chuàng)治療34例臀肌攣縮癥，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2012年1月至2017年3月在我院住院治療的34例臀肌攣縮癥患者，其中男14例，女20例；年齡8～23歲，平均13.5歲；病程4～17年，平均8.5年。雙側(cè)臀肌攣縮癥患者33例，左側(cè)臀肌攣縮癥患者1例。其中30例患者幼兒時有多次藥物注射臀肌史，4例病因不明?；颊呔綉B(tài)異常，輕者步態(tài)呈“外八字”，重者步態(tài)呈“蛙式”，所有患者Ober征、端坐交腿試驗、并膝下蹲試驗呈陽性。彈響髖25例，臀部觸及索條狀物26例，骨盆髖關(guān)節(jié)X線片均未見骨性疾患。按照賀西京等[4]分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度25例，Ⅱ度9例。

1.2 臀肌攣縮切刀的制作 自制臀肌攣縮專用切刀(專利號：ZL 201720411960.6)的刀頭組件由長刀頭及短刀頭一體連接形成“U”形，長刀頭的長度大于短刀頭的長度，長、短刀頭均為圓鈍形，刀鋒垂直夾在兩刀頭之間。長刀頭的長度為6～9 mm，寬度為3～4 mm，短刀頭的長度為4～7 mm，寬度為2～3 mm，長刀頭與短刀頭的厚度均為1～1.5 mm，兩刀頭間距3～5 mm，兩刀頭之間的距離小于后方的坐骨神經(jīng)直徑，手持的桿部設(shè)有直接判斷刀刃方向的橢圓形識別部。自制的臀肌攣縮切刀見圖1、圖2。

圖1 自制臀肌攣縮切刀整體觀

圖2 自制臀肌攣縮切刀局部觀

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前標(biāo)記手術(shù)切口、股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶區(qū)域以及坐骨神經(jīng)的位置。靜脈或硬膜外麻醉，輪換側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。于股骨大轉(zhuǎn)子后上2 cm處做1.0～1.2 cm切口，在臀肌攣縮筋膜表面稍鈍性推剝，尖刀垂直攣縮筋膜切開0.5～1.0 cm，用自制的臀肌攣縮切刀傾斜插入微切口，切刀的短刀頭插入筋膜切口內(nèi)，短刀頭在攣縮筋膜下，長刀頭在攣縮筋膜上，刀桿與攣縮筋膜成15°～30°推動，盲視下通過手感切斷攣縮筋膜，屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，深部的攣縮束帶用鉤子鉤起切斷。術(shù)中髖關(guān)節(jié)屈伸0°～130°；屈髖90°位，髖內(nèi)旋、內(nèi)收>30°，伸髖0°位，髖內(nèi)旋、內(nèi)收均>20°；Ober試驗、交腿試驗為陰性，彈響征消失。用皮管引流并于切口內(nèi)放置，縫合切口，包扎加壓。

1.4 術(shù)后處理 雙臀松解部位加壓包扎3～6 d，預(yù)防血腫形成。并腿屈膝屈髖位，彈力繃帶于大腿中下段彈性固定?；颊吲P床，指導(dǎo)其進(jìn)行內(nèi)收、屈曲髖膝關(guān)節(jié)活動，2 d后患者感到創(chuàng)口無痛即可在床邊并膝下蹲進(jìn)行訓(xùn)練，并做“一字步”功能鍛煉，鍛煉須堅持并循序漸進(jìn)，早期每天做3～4組，每組15～30次，后期加大鍛煉量，時間為4～7個月。

1.5 療效評價 治療效果根據(jù)黃耀添等[5]評價標(biāo)準(zhǔn)，用步態(tài)、交腿試驗、并膝下蹲、對體力勞動和運(yùn)動的影響來評定。優(yōu)：以上4項都正常；良：步態(tài)正常，交腿試驗完成稍差和/或并膝不能完全下蹲，對體力勞動和運(yùn)動基本無影響；可：輕度外八字步態(tài)，并膝下蹲受限和/或交腿試驗完成差，對體力勞動和運(yùn)動有一定影響；差：手術(shù)無效。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，時間15～52個月?；颊邿o切口感染，無髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓煌仍囼?、并膝下蹲、步態(tài)、運(yùn)動恢復(fù)正常，Ober征、“蛙腿”征陰性。本組患者的四項評定結(jié)果療效均為優(yōu)。

3 討 論

GMC是由數(shù)種病因?qū)е碌木植客渭〖跋鄳?yīng)筋膜發(fā)生攣縮、纖維變性，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)旋、內(nèi)收功能障礙，繼而發(fā)生獨(dú)有體征和步態(tài)的臨床癥候群[6-7]，重者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形甚至累及骨盆及脊柱[8-9]。其攣縮組織呈扇形分布，應(yīng)力在大轉(zhuǎn)子起始處集中，攣縮部分對大轉(zhuǎn)子前后移動、旋轉(zhuǎn)及外移產(chǎn)生阻擋作用，因此去除阻擋是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對本組患者用自制臀肌攣縮專用切刀準(zhǔn)確地從大轉(zhuǎn)子起始處切斷攣縮組織，使兩端肌肉組織彈性回縮、阻擋解除、“彈響”消失，術(shù)后癥狀改善明顯，髖關(guān)節(jié)功能和行走步態(tài)恢復(fù)正常。

3.1 切刀優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)方法的可行性 有研究[10-11]認(rèn)為，一旦確診GMC，如無手術(shù)禁忌證應(yīng)盡早行手術(shù)治療。傳統(tǒng)方法是直視下切斷攣縮組織，切口長度3～9 cm，雖然術(shù)野清晰，便于相對徹底地松解攣縮組織，療效肯定，但因廣泛的手術(shù)剝離而出現(xiàn)出血多、術(shù)后肌力受影響、功能恢復(fù)慢等并發(fā)癥；經(jīng)椎間盤鏡和關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)，雖具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作要求高、時間長、住院費(fèi)用高。為了解決上述手術(shù)方式的局限性，筆者在以往的膝關(guān)節(jié)鏡切刀治療GMC基礎(chǔ)上[10]對膝關(guān)節(jié)鏡切刀進(jìn)行改進(jìn)。本組采用自制臀肌攣縮切刀微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥，效果均為優(yōu)。為獲得滿意的治療效果，適應(yīng)證的選擇是必要條件，參照賀西京等[4]分級標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于臀肌攣縮癥Ⅰ度患者和部分Ⅱ度患者，而臀肌攣縮癥Ⅲ度患者是這一手術(shù)的禁忌證。Ⅰ度患者臀大肌攣縮區(qū)輕微攣縮，輕度纖維化變性，攣縮區(qū)主要在臀大肌筋膜，其中部分患者合并后1/3～1/2髂脛束攣縮，癥狀輕微，用自制切刀切斷后，陽性體征消失，手術(shù)時間25～40 min，引流血液量15～40 mL，手術(shù)簡單，術(shù)后療效評定均優(yōu)，是本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證。Ⅱ度患者攣縮區(qū)域廣且明顯，纖維化變性重，累及臀大肌筋膜和后1/3～1/2髂脛束后部，癥狀偏重，憑手感盲視下用自制切刀予以切斷，對于合并臀中肌束帶攣縮者，用鉤子鉤起切斷，體征緩解明顯，手術(shù)時間35～55 min，引流血液量35～50 mL，術(shù)后療效評定也均優(yōu)，是本術(shù)式相對適應(yīng)證。本組沒有納入Ⅲ度患者，因為僅憑手感不能準(zhǔn)確判斷深部的攣縮組織范圍及嚴(yán)重程度，如關(guān)節(jié)囊周圍、臀小肌及臀中肌的攣縮，如體征緩解不明顯則需延長切口進(jìn)一步探查，必要時給予臀大肌止點(diǎn)松解上移[12]，不可過分考慮微創(chuàng)而勉強(qiáng)實施本術(shù)式，以免松解不徹底而導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) (1)術(shù)前常規(guī)檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈伸位的活動范圍，以此為依據(jù)，術(shù)中反復(fù)內(nèi)收位伸屈髖關(guān)節(jié)，了解攣縮筋膜是否松解到位，避免術(shù)中松解不徹底而達(dá)不到理想的治療效果。(2)根據(jù)側(cè)臥位體表標(biāo)記的股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)的走行，同時預(yù)判髖關(guān)節(jié)在最大伸直與屈曲位時臀肌攣縮帶隨之變化的范圍，選擇股骨大轉(zhuǎn)子后上2 cm處做1.2～1.5 cm切口，由于臀大肌及髂脛束的攣縮組織呈扇形分布，其攣縮軸心在股骨大轉(zhuǎn)子的起點(diǎn)，尖刀在攣縮軸心處切開0.5～1.0 cm，盲視下根據(jù)體表標(biāo)記和使用切刀的手感向前切斷攣縮筋膜，向后切斷攣縮的臀大肌筋膜和后1/3～1/2髂脛束，達(dá)到徹底松解[13]。(3)要求術(shù)者具有扎實的解剖基礎(chǔ)、熟練的開放式手術(shù)技能以及良好的切刀操作手感，術(shù)中準(zhǔn)確判斷攣縮組織并使之維持最大緊張度，用自制切刀予以切斷。(4)手術(shù)中攣縮筋膜進(jìn)入切刀的兩刀頭之間，長刀頭在攣縮筋膜上，短刀頭在其下，刀鋒與筋膜垂直，桿部與筋膜表面成15°～30°推進(jìn)，控制好切刀推進(jìn)的力度，長的扁平刀頭在攣縮的筋膜上對軟組織推開的同時也避免整個刀頭戳入肌肉層，減少對筋膜下組織的損傷，當(dāng)攣縮筋膜層斷裂能聽到“沙沙”的聲音。(5)刀刃在長短刀頭間且短于長短刀頭、間距3～5 mm，小于后方粗大的坐骨神經(jīng)，即使長短刀頭向后推動觸及后方的坐骨神經(jīng)也不會損傷，安全性高，在微小切口下即可完成操作，達(dá)到有效松解，使微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥理念進(jìn)一步得以實現(xiàn)，避免肢體麻木癱瘓等問題。

3.3 康復(fù)的重要性 積極有序的術(shù)后康復(fù)鍛煉能有效提高療效[10]。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，積極主動，防止攣縮區(qū)域再次形成攣縮，后期則是以恢復(fù)臀部的功能和外形為主[2，14]。

綜上所述，對GMC患者采用微創(chuàng)自制切刀進(jìn)行松解，具有療效確切、瘢痕小、外形美觀、可于早期進(jìn)行功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。