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    缺血性結(jié)腸炎臨床特征分析:附101報(bào)告

    2020-09-14 06:35:54龍禛樸余陽華陳霄霄黃昊蘇彭杰
    中國普通外科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:結(jié)腸鏡腸系膜結(jié)腸

    龍禛樸,余陽華,陳霄霄,黃昊蘇,彭杰

    (中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科,湖南 長沙 410008)

    缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis,IC)是指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻引起的結(jié)腸缺血性損傷[1]。IC是胃腸道缺血最常見的形式,占所有病例的50%~60%,發(fā)病率為4.5/10萬~44/10萬[2-3]。IC與性別和年齡相關(guān),女性的發(fā)病率高,成年人在40歲之前的發(fā)病率幾乎為零,但65歲之后的發(fā)病率為119/10萬[3]。IC大部分為自限性疾病,由于缺乏特異性臨床表現(xiàn),老年人基礎(chǔ)疾病可能被其他疾病的表象掩蓋,因此早期誤診率高。本研究目的是分析IC的臨床特點(diǎn),以指導(dǎo)診斷和治療。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    本研究為病例對照研究。納入2010年1月—2019年9月于中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院住院的全部初發(fā)IC患者。參考世界衛(wèi)生組織推薦的年齡分段方法[4],結(jié)合實(shí)際情況,將患者按照年齡分成兩組,病例組患者年齡≥60歲(老年組),對照組患者年齡為45~<60歲(中年組)。本研究未發(fā)現(xiàn)<45歲的青年IC患者。IC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年美國胃腸學(xué)院發(fā)表的《結(jié)腸缺血的臨床指南》[1]:(1) 有IC的臨床癥狀,如出現(xiàn)腹痛、腹瀉,便血等;(2) 結(jié)腸鏡提示腸壁缺血表現(xiàn)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸缺血、壞死;(3)伴(或不伴)腹部影像學(xué)提示的腸壁增厚、腸腔狹窄、腸管擴(kuò)張、腹腔積氣積液等及腹部血管狹窄或閉塞。此外排除:(1) 感染性結(jié)腸炎、假膜性腸炎、炎癥性腸病、憩室炎和結(jié)腸癌等相關(guān)疾??;(2) 患者資料不完整。

    1.2 研究內(nèi)容

    分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特點(diǎn)和疾病轉(zhuǎn)歸情況,并比較不同年齡組患者臨床特征的差異。

    1.3 診治與評價方法

    1.3.1 結(jié)腸鏡檢查對臨床上擬診IC 的患者盡快行結(jié)腸鏡檢查,盡可能取活組織病理檢查以明確診斷。描述陽性發(fā)現(xiàn),記錄病變的部位:左半結(jié)腸為脾區(qū)、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,右半結(jié)腸為回盲部、升結(jié)腸、肝區(qū)和橫結(jié)腸,廣泛結(jié)腸為左半和右半結(jié)腸的部分或全部。

    1.3.2 腹腔血管評價以腹部血管超聲和(或)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomographic angiography,CTA)評價腹腔血管的情況,包括腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈等。動脈狹窄分輕度(狹窄<50%)、中度(狹窄占50%~<70%)和重度(狹窄≥70%)[5]。

    1.3.3 治療及療效判斷方法治療方式:目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主,一旦考慮IC,應(yīng)該馬上常規(guī)禁食、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)、保護(hù)腸道黏膜及調(diào)節(jié)腸道菌群等治療[6],必要時胃腸減壓,盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療,控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。預(yù)防性使用足量而有效的抗生素,保持內(nèi)環(huán)境及生命體征的穩(wěn)定[7-8]。療效標(biāo)準(zhǔn):顯效,即治療后,臨床癥狀均基本消失,腸鏡復(fù)查可見腸黏膜基本恢復(fù)正常,大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陰性;有效,即治療后,臨床癥狀均明顯緩解,腸鏡復(fù)查可見腸黏膜有所恢復(fù),但仍存在輕度炎癥,大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陰性;無效,即治療1 周后,臨床癥狀未得到緩解,腸鏡復(fù)查見腸黏膜未好轉(zhuǎn),大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陽性;總治愈數(shù)= 顯效+ 有效[9]。主要癥狀緩解時間:指出現(xiàn)臨床癥狀,經(jīng)治療后達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)所經(jīng)過的時間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(范圍)表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 IC 患者的臨床特點(diǎn)

    共納入101例初發(fā)IC患者,其中女62例(61.4%);年齡為45 ~93歲,平均年齡為(63±8.8)歲。老年組62例(61.4%),中年組39例(38.6%)。癥狀緩解時間為1~35 d,平均(9.5±4.3)d。6例(5.9%)在第1次出院1~6個月過程中復(fù)發(fā)再次入院。

    IC患者在起病1~25 d時接受結(jié)腸鏡檢查,結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血,水腫,血管紋理紊亂,糜爛和潰瘍。結(jié)腸受累情況:左半結(jié)腸是最易受累的部位,共69例(68.3%),其中同時直腸受累者6例;右半結(jié)腸受累者7例(6.9%);廣泛結(jié)腸受累者25例(24.8%),其中同時直腸受累者4例。

    共81例(80.2%)患者完成了腹腔血管檢查,其中提示不同程度的血管狹窄者或血栓形成25例(30.9%),僅動脈硬化者14例(17.3%),無明顯異常者42例(51.8%)。

    2.2 不同年齡組IC 患者的一般資料及療效

    老年組IC患者62例,其中女42例(67.7%);中年組IC患者3 9例,其中女2 0例(51.3%);兩組性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.736,P=0.981)。老年組主要癥狀緩解時間為(9.7±3.8)d,中年組為(9.1±5.0)d,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.672,P=0.459)。老年組總治愈數(shù)為53例(85.5%),中年組總治愈數(shù)為34例(87.2%),總治愈率兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.058,P=0.810)。

    2.3 不同年齡組IC 患者的臨床癥狀

    便血、下腹痛、惡心、腹脹均為IC 患者最常見的癥狀,兩組患者便血、下腹痛、惡心、腹脹、體質(zhì)量減輕、食欲下降、嘔吐和發(fā)熱的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

    2.4 不同年齡組IC 患者的伴隨疾病

    老年組患者最常伴隨的基礎(chǔ)疾病為高血壓 (40例)、冠心病(19例)、腹部手術(shù)史(16例)、腦血管疾?。?5例)和高脂血癥(14例)。中年組患者最常見的伴隨疾病為高血壓(15例)、糖尿?。?例)、腹部手術(shù)史(8例)、吸煙(8例)。老年組患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史比例明顯多于中年組(均P<0.05)(表2)。

    表1 老年組與中年組常見癥狀比較[n(%)]Table 1 Comparison of the common symptoms between oldage group and middle-age group [n (%)]

    表2 老年組與中年組既往病史比較[n(%)]Table 2 Comparison of previous history of disease between old-age group and middle-age group [n (%)]

    2.5 不同年齡組IC 患者的結(jié)腸受累情況

    老年組和中年組患者均以左半結(jié)腸受累居多,分別為40例(64.5%)和29例(68.8%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.072,P=0.301);病變僅累及右半結(jié)腸者分別為4例和3例(χ2=0.257,P=0.811),累及廣泛結(jié)腸者分別為18例和7例(χ2=1.579,P=0.209)。直腸受累患者10例,其中老年組6例,中年組4例,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138,P=0.924)。結(jié)腸鏡下同時發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤者3例,其中老年組2例,中年組1例,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.350,P=0.849)。

    2.6 不同年齡組IC 患者的腹腔血管病變情況

    50例老年IC患者和31例中年IC患者接受了腹腔血管評價。老年組20例(40.0%)患者發(fā)現(xiàn)腹腔動脈狹窄,20例(40.0%)發(fā)現(xiàn)腹腔動脈硬化, 10例(20.0%)無陽性發(fā)現(xiàn);中年組3例(9.7%)發(fā)現(xiàn)腹腔動脈狹窄,12例(38.7%)發(fā)現(xiàn)腹腔動脈硬化,16例(51.6%)無陽性發(fā)現(xiàn);兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.774,P=0.003)。

    老年組中CTA檢查示3例為腸系膜上動脈重度狹窄,并伴有血栓形成,1例為腹腔干中度狹窄并多段血栓形成;2例經(jīng)腸系膜CTA檢查證實(shí)為腸系膜下動脈重度狹窄;14例為腹部部分血管不同程度的狹窄。中年組腹腔動脈狹窄者中,1例CTA檢查提示腹腔干并腸系膜上動脈重度狹窄,并血栓形成,1例血管超聲檢查提示脾動脈中度狹窄并部分血栓形成。

    3 討 論

    IC是缺血性腸病中最常見的類型。老年人容易發(fā)生IC,并且隨著年齡的增長,發(fā)病率增加,女性易患此病[10]。本研究共納入101例IC患者,其中老年患者6 2例(6 1.4%),中年患者3 9例(38.6%),青年患者資料較少,未納入統(tǒng)計(jì),年齡為(63.0±8.8)歲。此外,本研究中IC患者以女性居多(61.4%),不同年齡組患者的性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    本研究中, IC患者癥狀緩解時間為(9.3±4.3)d,老年患者癥狀緩解時間與中年組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組總治愈數(shù)為53例(85.5%),中年組總治愈數(shù)為34例(87.2%),總治愈率兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于該疾病多發(fā)病于老年群體,發(fā)病率隨年齡增高而升高,由于體質(zhì)逐漸減弱使患者無法承受較大的手術(shù)痛苦,并且手術(shù)治療過后若未予以良好的護(hù)理,則將產(chǎn)生較多并發(fā)癥,因此大多患者選擇保守方式進(jìn)行治療[11]。罌粟堿是常用的治療藥物,可直接作用于平滑肌細(xì)胞,一定程度上擴(kuò)張血管,還可以減輕疼痛,但近年來大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明,罌粟堿對缺血性腸病的治療效果并不十分理想,還有待尋求更加理想的治療藥物[12]。由于IC的發(fā)生和腸系膜發(fā)生粥樣硬化或腸道內(nèi)形成血栓有關(guān),血栓形成后,腸道內(nèi)血流阻力增大,血液灌注量不足,致使腸壁出現(xiàn)缺血性病變,因此臨床治療IC可從擴(kuò)張血管著手。前列地爾中的有效成分為前列腺素E1,前列腺素E1能夠?qū)ρ芷交〖?xì)胞中存在的游離鈣離子進(jìn)行抑制,對紅細(xì)胞的變形能力進(jìn)行刺激,進(jìn)而抑制紅細(xì)胞的聚集,降低腸道內(nèi)的血流阻力,改善腸道內(nèi)血液的灌注情況,并且前列地爾還能對腸系膜上動脈進(jìn)行擴(kuò)張,刺激脂蛋白酶的活性,使腸道內(nèi)堆積的脂質(zhì)溶解,從而降低血液黏稠度,改善腸道內(nèi)血液循環(huán)[13-16]。有研究[17]表明,在缺血性腸病的臨床治療中,采用罌粟堿和前列地爾聯(lián)合治療方案具有顯著的臨床治療效果,同時,還具有較高的安全性。但長期使用該類藥物將會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng),如對血液系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)造成一定的不良影響,同時還可能對患者的肝、腎等臟器造成損傷,并且還將使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性,進(jìn)而影響藥效的發(fā)揮,最終無法使患者獲得良好的治療效果[18]。隨著人們健康意識的不斷提升,目前臨床有中西醫(yī)結(jié)合的方式對患者進(jìn)行治療。文獻(xiàn)復(fù)習(xí),中醫(yī)認(rèn)為缺血性結(jié)腸炎主要由“淤血”所致,即患者的氣血不暢,因此醫(yī)生所秉持的主要治療原則在于對患者進(jìn)行活血化瘀[19]。黃芪、當(dāng)歸、川芎與紅花等成分具有良好的補(bǔ)氣活血功效,能夠有效的使患者的氣血通暢,加之地龍的通經(jīng)的功效,能夠有效的改善患者的氣血循環(huán),同時還能夠起到有效的抗凝作用,對缺血性結(jié)腸損傷可起到化瘀生新的作用。由于該疾病的病變部位多出現(xiàn)于左半結(jié)腸,使用大黃能夠有效的起到清熱解毒的作用,并且三七粉能夠有效的修復(fù)胃腸黏膜,因而使用四物湯加味能夠有效的對病灶黏膜進(jìn)行修復(fù),從而起到進(jìn)一步的治療作用;采取中西醫(yī)結(jié)合的方法,患者的臨床總治愈率高達(dá)96.67%,并且腹痛消失時間與便血停止時間明顯縮短[20]。除保守治療外,必要情況時可進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療。IC的介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管用藥改善循環(huán)、溶栓、血栓切除、放置支架等。非閉塞性腸缺血患者需盡早經(jīng)造影導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張劑,配合原發(fā)病治療,效果滿意。血栓形成或栓塞的患者可在時間窗內(nèi)導(dǎo)管用藥溶栓,有時可避免手術(shù),用藥需監(jiān)測凝血情況,防止出血。文獻(xiàn)[21]表明在通過導(dǎo)管用藥同時,行血管成形或支架植入術(shù),有助于恢復(fù)血流,降低復(fù)發(fā)。對于中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞者,需要借助外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療。根據(jù)病變的程度和范圍選擇不同的方法。例如非閉塞性腸缺血患者,一旦出現(xiàn)腹膜炎刺激征,應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)探查[5]。需要注意的是:年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者及動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛,預(yù)計(jì)手術(shù)效果差者為手術(shù)禁忌證[22]。

    本研究中,急性起病的腹痛和腹脹為IC的常見癥狀,并多在腹痛24 h內(nèi)出現(xiàn)便血[23-26]。其他常見癥狀包括腹瀉(68%)、腹脹(63%)和惡心/嘔吐(38%)[27]。研究顯示,下腹痛和(或)便血伴以下危險(xiǎn)因素(年齡>60歲、血液透析、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病或藥物導(dǎo)致的便秘)中的4項(xiàng)時,對IC的預(yù)測率可高達(dá)100%[28]。本研究結(jié)果顯示,下腹痛、便血、腹瀉和食欲下降是IC最常見的癥狀。

    本病暫無明確診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷來源于對病因、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的綜合判斷。腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎的主要診斷方法[29,30]。本研究中,IC患者結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、出血、血管紋理紊亂、部分糜爛和潰瘍,病變處與正常組織界限清楚,不同的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)除與病變嚴(yán)重程度不同相關(guān)外,還考慮與結(jié)腸鏡檢查的不同時機(jī)相關(guān)。部分患者就診時間晚,來診時癥狀已經(jīng)緩解,因此腸鏡檢查時機(jī)不盡相同,均可能影響內(nèi)鏡下表現(xiàn)。文獻(xiàn)復(fù)習(xí),IC在結(jié)腸鏡下的典型特點(diǎn)為病變黏膜與正常黏膜分界清楚,最常見的表現(xiàn)包括紅斑、水腫、糜爛、潰瘍、腸管狹窄和腸腔內(nèi)出血,混濁背景下的深藍(lán)色結(jié)節(jié)常提示壞疽[31-32]。

    本研究結(jié)果顯示,IC以左半結(jié)腸受累最為常見,共69例,也存在右半結(jié)腸和廣泛結(jié)腸受累的情況,同時共出現(xiàn)了10例直腸受累的情況。老年IC患者結(jié)腸受累情況與中年患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸接受腸系膜上動脈和腸系膜下動脈血供;直腸接受兩側(cè)髂內(nèi)動脈和腸系膜下動脈的血供。腸系膜下動脈分支進(jìn)入左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上動脈,分別供血給遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和鄰近的直腸。兩側(cè)髂內(nèi)動脈分出中-下直腸動脈供血給中-遠(yuǎn)端直腸,并與直腸上動脈和腸系膜下動脈的血供相連。直腸缺血較少見,因?yàn)樗邢鄬ωS富的雙重血供[33]。兩支不同血管的交匯處的分水嶺區(qū)域是缺血的好發(fā)部位,這些區(qū)域包括結(jié)腸脾曲(Griffith點(diǎn))和乙狀結(jié)腸(Sudeck點(diǎn)),這兩個區(qū)域側(cè)支循環(huán)有限。如在結(jié)腸脾曲,連接中結(jié)腸動脈左支和左結(jié)腸動脈升支的吻合支很少;而Sudeck點(diǎn)是直腸和乙狀結(jié)腸交界處的分水嶺區(qū)域[34]。故左半結(jié)腸是IC最易累及的范圍,右半結(jié)腸受累相對少見[35]。美國某項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[31],IC單純右半結(jié)腸受累比其他部位受累更為嚴(yán)重,考慮與腹腔血管病變重有關(guān)。

    本研究中,老年IC 患者既往病史較中年組更加復(fù)雜,其中高血壓、冠心病及腦部血管疾病史明顯多于中年組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在治療IC的同時,同時應(yīng)考慮老年患者原發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病的治療,本研究發(fā)現(xiàn)老年IC 患者腹腔血管條件更差,易發(fā)生狹窄及血栓,結(jié)合既往病史陽性結(jié)果,考慮與老年患者基礎(chǔ)疾病多,病程長有關(guān),因此,在臨床工作中,遇到患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史的老年患者時,應(yīng)注意同時篩查有無腹部血管血栓的發(fā)生,對于有腹痛及便血癥狀的老年患者,可做腸鏡檢查,篩查IC。

    綜上所述,IC 好發(fā)于老年人,且女性易發(fā)病。IC患者易發(fā)生下腹痛及便血,無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、血便的老年患者應(yīng)警惕本病,腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎的最主要診斷方法,有條件者建議盡早腸鏡檢查。目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主,一旦考慮IC,應(yīng)立即進(jìn)行常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療。IC患者通常合并基礎(chǔ)疾病多,腹腔血管條件差,應(yīng)盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療,控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。臨床工作中應(yīng)注意正確診斷、早診早治,改善預(yù)后。

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