過(guò)敏性紫癜性腎炎方藥規(guī)律及中醫(yī)證候分析

許琳潔 劉文軍

摘要 目的：通過(guò)對(duì)1993年1月至2019年12月CNKI、VIP、WanFang收錄的中醫(yī)治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，探討中醫(yī)辨證論治本病的證候和方藥規(guī)律。方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)文獻(xiàn)中證候、方劑以及藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類，總結(jié)各證候、方劑、藥物出現(xiàn)的頻次和所占比例，對(duì)藥物和臨床癥狀進(jìn)行聚類分析。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)93篇，通過(guò)整理分析得出39個(gè)中醫(yī)證候，其中脾腎兩虛、風(fēng)盛血熱、氣不攝血、陰虛火旺、氣陰兩虛等為中醫(yī)常見(jiàn)證候;證候要素分析：血熱、風(fēng)熱、瘀血、濕熱為常見(jiàn)實(shí)性病機(jī);腎虛、脾虛、陰虛、氣虛為常見(jiàn)虛性病機(jī);病位主要在腎、脾、肺、肝四臟;共得方劑145首，其中自擬方53首，成方92首，二者以補(bǔ)益劑、清熱劑、理血?jiǎng)?、祛風(fēng)劑為主;中藥206味，分為13類，以生地黃、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、茯苓等為常用藥。結(jié)論：過(guò)敏性紫癜性腎炎的病位在腎、脾、肺、肝;風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛為本病的主要病機(jī)。在臨床用藥中以補(bǔ)虛藥、活血藥、清熱解毒藥、利水滲濕藥為主，兼以應(yīng)用祛風(fēng)藥;治療中應(yīng)采用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的方式。

關(guān)鍵詞 過(guò)敏性紫癜性腎炎;中醫(yī)證候;中藥;方藥分析;聚類分析;回顧性資料分析;文獻(xiàn)檢索

Abstract Objective：To discuss the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome differentiation and treatment of henoch-schonlein purpura nephritis and the rule of prescriptions by the analysis of the literatures on the treatment of the disease collected by CNKI，VIP and Wang Fang from January 1993 to December 2019.Methods：By using SPSS 25.0 software，the syndromes，prescriptions and drugs in the literature were statistically classified.The frequency and proportion of syndromes，prescriptions and drugs were summarized，and the drugs and clinical symptoms were clustered.Results：A total of 93 papers were included，and 39 TCM syndromes were obtained through sorting and analysis，among which，deficiency of spleen and kidney，excess of wind and blood heat，qi failing to control blood，hyperactivity of fire due to yin deficiency，deficiency of yin and qi，deficiency of both qi and Yin were common syndromes of TCM; syndrome factor analysis：blood heat，wind heat，blood stasis and damp heat were the common pathogenesis; kidney deficiency，spleen deficiency，yin deficiency and qi deficiency were the common pathogenesis of deficiency.The location of the disease was mainly in kidney，spleen，lung and liver; a total of 145 prescriptions were obtained，53 of which were self-designed，92 of which were made into prescriptions.The 2 were mainly tonic，heat clearing agent，blood regulating agent and wind dispelling agent; there were 206 kinds of traditional Chinese medicine，which can be divided into 13 categories.Raw Rehmannia，Cortex Moutan，Radix Paeoniae Rubra，Angelica，Poria Cocos，etc.were commonly used.Conclusion：The location of Henoch Schonlein purpura nephritis is kidney，spleen，lung and liver; wind，heat，dampness，toxin，blood stasis and deficiency are the main pathogenesis of the disease.In clinical use，the main drugs are tonic drugs，blood activating drugs，heat clearing and detoxifying drugs，diuresis and dampness promoting drugs，as well as wind dispelling drugs; the treatment should be based on the combination of syndrome differentiation and disease differentiation.

Keywords Henoch-schonlein purpura nephritis; Traditional Chinese medicine syndrome; Traditional Chinese medicines; Prescription analysis; Cluster analysis; Retrospective data analysis; Literature retrieval

中圖分類號(hào)：R295 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.030

過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是指以皮膚紫癜、血尿和（或）蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[1-5]，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎，進(jìn)而引起腎臟受累的慢性腎臟病[2-5]。該病具有一定的種族和遺傳傾向[6]，其多發(fā)于青少年或嬰幼兒，男性多發(fā)[4-5]。臨床多應(yīng)用免疫抑制和調(diào)控血壓治療，根據(jù)病情輕重和病理類型選用激素以及免疫抑制劑、ACEI/ARB等單獨(dú)或聯(lián)合治療[7]，但藥物不良反應(yīng)較為多發(fā)，其中胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等現(xiàn)象較為明顯[8]，特別是當(dāng)激素減量或停用后易出現(xiàn)疾病反跳，限制了其在臨床中的應(yīng)用[9]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)HSPN之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將其歸于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”等[10]，中醫(yī)藥辨證論治是HSPN治療方法之一，在改善患者臨床表現(xiàn)、降低西醫(yī)藥物不良反應(yīng)和減少疾病反跳或復(fù)發(fā)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[11]。筆者擬通過(guò)分析現(xiàn)代中醫(yī)藥治療HSPN文獻(xiàn)記載，試探求HSPN臨床常見(jiàn)證候和方藥規(guī)律?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 收集中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）1993年1月至2019年12月收錄的中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索“過(guò)敏性紫癜性腎炎”“肌衄”“葡萄疫”“中醫(yī)”“中藥”和“中醫(yī)藥”等關(guān)鍵詞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合過(guò)敏性紫癜性腎炎中西醫(yī)臨床診斷[12-13];2）文獻(xiàn)為臨床試驗(yàn);3）文獻(xiàn)中含有完整證候名稱、方藥;4）文獻(xiàn)具有明確的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）文章中自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn);3）方藥、證候不完整者或中成藥所含中藥成分不完整或不明確者;4）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié);5）療效不明確者。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 通過(guò)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）收集數(shù)據(jù)，建立SPSS格式數(shù)據(jù)文件。生成的數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)認(rèn)真核對(duì)后鎖定備用。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 1）規(guī)范證候名稱：證候名稱和分類參照2012年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局第3批24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[13];2）規(guī)范方劑名稱：方劑名稱和分類參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[14];3）規(guī)范中藥名稱：中藥名稱、功能分類和歸經(jīng)均參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》所載標(biāo)準(zhǔn)整理[15];方劑組成及其加減藥物均予統(tǒng)計(jì);若一味藥數(shù)種歸經(jīng)者，按數(shù)種歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析[16]和聚類分析[17]，統(tǒng)計(jì)過(guò)程中不計(jì)算加減用藥。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)156篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入127篇文獻(xiàn)，同時(shí)剔除重復(fù)文獻(xiàn)34篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)93篇。

2.2 證候及分布特點(diǎn) 93篇研究文獻(xiàn)中，共39個(gè)證候類型，單個(gè)證候累積頻數(shù)251次，其中脾腎兩虛（38，15.14%）、風(fēng)盛血熱（27，10.76%）、氣不攝血（24，9.56%）、陰虛火旺（19，7.57%）、氣陰兩虛（16，6.37%）等為過(guò)敏性紫癜性腎炎常見(jiàn)證候。頻數(shù)≥5的證候，累積頻率達(dá)78.09%。見(jiàn)表1。

2.3 證候分析 對(duì)上述過(guò)敏性紫癜性腎炎證型分析其所含病因、病性、病位，經(jīng)統(tǒng)計(jì)共有11個(gè)證候要素，其中實(shí)性要素5個(gè)，所占比例為38.62%，分別為血熱、風(fēng)熱、瘀血、濕熱、濁毒;虛性要素6個(gè)，所占比例為61.38%，分別為腎虛、脾虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛。病位要素：腎（72，33.49%）、脾（70，32.56%）、肺（45，20.93%）、肝（27，13.01%）。

2.4 證候聚類分析 93篇文獻(xiàn)中，通過(guò)對(duì)頻數(shù)≥16的證型系統(tǒng)聚類分析得出5種證型：脾腎兩虛證（38，15.14%）、風(fēng)盛血熱證（27，10.76%）、氣不攝血證（24，9.56%）、陰虛火旺證（19，7.57%）、氣陰兩虛證（16，6.37%）。

2.5 方劑分析 93篇研究文獻(xiàn)中，共涉及方劑145首，其中自擬方53首，成方92首，二者以補(bǔ)益劑（74，28.91%）、清熱劑（66，25.78%）、理血?jiǎng)?3，16.80%）為主;其中使用頻次最高的成方是犀角地黃湯（18，7.03%）、參芪地黃湯（11，4.30%）、歸脾湯（10，3.91%）。見(jiàn)表2。

2.6 中藥統(tǒng)計(jì)分析 93篇研究文獻(xiàn)中，共涉及中藥206味，對(duì)使用頻數(shù)≥15次的單味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以清熱藥（639，24.57%）、補(bǔ)虛藥（573，22.03%）、止血藥（379，14.57%）為主，共占61.17%。見(jiàn)表3。這3類藥物中按照頻次顯示，清熱藥有生地黃（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;補(bǔ)虛藥有當(dāng)歸（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黃芪（53，2.04%）等;止血藥有茜草（42，1.61%）、小薊（39，1.50%）等。見(jiàn)表4。

3 討論

過(guò)敏性紫癜性腎炎是以下肢分批出現(xiàn)的大小不等、對(duì)稱分布的丘疹樣皮膚紫癜、血尿和（或）蛋白尿?yàn)楹诵谋憩F(xiàn)的臨床綜合征[12]，可伴水腫或蕁麻疹、多形性紅斑等臨床表現(xiàn)[18]，是臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，多認(rèn)為與感染、變態(tài)反應(yīng)及遺傳因素有關(guān)[19]，預(yù)后較差。HSPN患者可因免疫反應(yīng)性質(zhì)不同、個(gè)體反應(yīng)性差異、血管炎累及靶器官和病變程度不同以及腎臟病理的不同，在治療方案選取和預(yù)后的推測(cè)上具有較大的差異，導(dǎo)致臨床治療難以趨同。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的HSPN臨床實(shí)踐指南[20]建議HSPN的治療采用激素以及免疫抑制劑配合抗組胺、ACEI/ARB等藥物治療[7]，以抑制腎小球系膜增生性病變，預(yù)防和延緩腎臟慢性纖維化病變形成為主要治療目標(biāo)。在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、減輕激素的不良反應(yīng)和拮抗撤減激素后的反跳現(xiàn)象等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[11]。

本研究通過(guò)總結(jié)分析納入93篇文獻(xiàn)。發(fā)現(xiàn)HSPN的中醫(yī)辨證分型有39個(gè)之多，通過(guò)對(duì)頻數(shù)≥5的證型系統(tǒng)聚類分析可得出5類證型，常見(jiàn)證型為脾腎兩虛（38，15.14%）、風(fēng)盛血熱（27，10.76%）、脾虛不攝（24，9.56%）、陰虛火旺（19，7.57%）、氣陰兩虛（16，6.37%）等;證型要素有實(shí)性和虛性之分，實(shí)性證候要素分別是血熱、風(fēng)熱、瘀血、濕熱、濁毒;虛性證候要素分別為腎虛、脾虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛。通過(guò)歸納發(fā)現(xiàn)HSPN病位主要在腎、脾、肝、肺，過(guò)敏性紫癜性腎炎的主要病機(jī)在于風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛，本虛標(biāo)實(shí)。

進(jìn)一步對(duì)應(yīng)用方劑類型的分析結(jié)果顯示，HSPN的常用方劑為補(bǔ)益劑（74，28.91%）、清熱劑（66，25.78%）、理血?jiǎng)?3，16.80%），其中使用頻次較高的方劑是犀角地黃湯（18，7.03%）、參芪地黃湯（11，4.30%）、歸脾湯（10，3.91%）。對(duì)使用中藥類型的頻次分析，常用藥物多為清熱藥（639，24.57%）、補(bǔ)虛藥（573，22.03%）、止血藥（379，14.57%），這3類藥物中按照頻次顯示，清熱藥有生地黃（102，3.92%）、牡丹皮（92，3.54%）、赤芍（68，2.61%）等;補(bǔ)虛藥有當(dāng)歸（63，2.42%）、甘草（62，2.38%）、黃芪（53，2.04%）等;止血藥有茜草（42，1.61%）、小薊（39，1.50%）等。通過(guò)歸納分析可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療HSPN的主要治療方法以補(bǔ)虛、活血止血、清熱利濕、祛風(fēng)解表為主要思路。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)過(guò)敏性紫癜性腎炎之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，應(yīng)屬于“葡萄疫”“尿血”“肌衄”“血證”等病證的范疇[10]。病因不外內(nèi)、外兩因，起因先天稟賦不足，復(fù)外感風(fēng)、濕、熱、毒邪而為病，飲食失宜、藥毒入侵次之。本研究綜合既往關(guān)于HSPN中醫(yī)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)HSPN病位主要在腎、脾、肝、肺四臟。病機(jī)主要為素體陰虛燥熱，腎水不足，先天難養(yǎng)后天，脾腎兩虛，復(fù)感風(fēng)、熱、濕、毒之邪，營(yíng)血兩燔，迫血妄行，本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)為衄斑?！鹅`樞·百病始生》言“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢”，脾腎不足于內(nèi)，風(fēng)、濕、熱、毒加之于外，故血溢于肌膚，則見(jiàn)肌衄?！鞍叨局。藷釟馊胛浮?，熱毒內(nèi)擾腸胃，腸絡(luò)受損，則見(jiàn)腹痛、便血，深入下焦，灼傷腎絡(luò)，則見(jiàn)尿血;腎主封藏，熱擾腎關(guān)，封藏失司則精微外泄，或脾主升清降濁失司，清氣下陷，精微物質(zhì)下泄，則見(jiàn)蛋白尿。又肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，脾胃主運(yùn)化水濕，腎主代謝水液，因肺感外邪，脾腎兩虛，肺脾腎三臟功能失調(diào)，發(fā)為水腫。濕熱毒邪阻于肢體肌肉關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不通，故可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

對(duì)證候的分析發(fā)現(xiàn)，五類證型較為多見(jiàn)，分別為1）脾腎兩虛證：多見(jiàn)于恢復(fù)期，紫癜已消退，但面色白光白、腰酸、尿少、全身水腫，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)。2）風(fēng)盛血熱證：多見(jiàn)于紫癜期，證見(jiàn)皮膚紫癜，色鮮紅，或有癢感，發(fā)熱惡風(fēng)，口干咽痛，尿赤，甚則身熱煩渴，面紅，可伴腹痛，關(guān)節(jié)酸痛，尿血、便血等。舌尖紅或紅絳，苔黃，脈浮數(shù);3）氣不攝血證：病程較長(zhǎng)，皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，斑色暗淡，遇勞加重，面色少華，氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸少寐，可?jiàn)血尿、蛋白尿，面目及雙下肢水腫。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。4）陰虛火旺證：主要表現(xiàn)為皮膚紫斑色紅或紫紅，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。咽干、顴紅，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，伴有齒衄、鼻衄。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù);5）氣陰兩虛證：證見(jiàn)腹部、四肢皮膚散在紫斑，斑色暗淡，時(shí)起時(shí)伏，勞則加重，體倦神疲，心悸氣短，少氣懶言，口干咽燥，手足心熱，頭昏、納差，面色萎黃，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。過(guò)敏性紫癜性腎炎臨床一般可分為3期[21]：以外感邪氣和內(nèi)傷不足的輕重和歸化的不同，分為紫殿期、遷延期和恢復(fù)期以外感邪氣的輕重。紫癜期以風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等實(shí)邪為主，故治以祛風(fēng)解表、清熱化濕解毒和涼血活血化瘀;遷延期濕熱毒邪與陰虛內(nèi)熱并見(jiàn)，虛實(shí)夾雜，常以滋陰清熱解毒和平調(diào)臟腑氣血陰陽(yáng)并用;恢復(fù)期以脾腎兩虛為主，兼有毒邪，故以補(bǔ)益脾腎為主，兼以滋陰清熱?！盁帷睘檫^(guò)敏性紫癜性腎炎初期治病的關(guān)鍵，而“瘀”是本病的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿疾病始終，“涼血化瘀養(yǎng)血”是治療HSPN的重要原則[22]，HSPN的中醫(yī)治療在分期辨證治療的基礎(chǔ)之上，選用清熱涼血或滋陰養(yǎng)血之品。

綜上所述，HSPN本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)病機(jī)主要為風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛[23]，基本病機(jī)為素體陰虛燥熱，腎水不足，先天難養(yǎng)后天，脾腎兩虛，復(fù)感風(fēng)、熱、濕、毒之邪，營(yíng)血兩燔，灼損絡(luò)脈。中醫(yī)藥治療HSPN優(yōu)勢(shì)顯著且復(fù)發(fā)率較低，在很大程度上避免了單一使用激素或免疫抑制劑的不良反應(yīng)，具有很大的臨床實(shí)用價(jià)值[11]。而臨床過(guò)敏性紫癜性腎炎往往難以單純中藥治療，多在西藥治療基礎(chǔ)上使用中醫(yī)藥辨證治療，或著眼于西藥的不良反應(yīng)進(jìn)行治療，導(dǎo)致本研究文獻(xiàn)納入受到限制，研究樣本量較小。HSPN病機(jī)復(fù)雜，在疾病不同階段、不同西藥治療下的臨床病機(jī)特點(diǎn)又有所不同，因此今后應(yīng)進(jìn)一步加以分析細(xì)化納入標(biāo)準(zhǔn)，增大樣本量，進(jìn)一步分階段、分類型深入研究過(guò)敏性紫癜性腎炎的病機(jī)、治療和用藥特點(diǎn)，以期為臨床治療提供參考。

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（2020-05-15收稿 責(zé)任編輯：王楊）