中藥泥灸聯(lián)合運動療法對膝骨關節(jié)炎患者的干預效果研究

黃金懷 李秋燕 周小華 蔡黨玲 胡艷寧

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

膝骨性關節(jié)炎(Kneeosteoarthritis，KOA)是一種多發(fā)于中老年人的慢性進行性骨關節(jié)疾病。其臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)作的膝部疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙。在我國，40歲以上人群KOA的患病率高達15.6%，并有較高的致殘率[1]。嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會造成巨大經(jīng)濟負擔。然而目前該病的發(fā)病機制尚不確切，沒有特效根治的治療方法。指南[2]指出，KOA的治療應以藥物和非藥物治療相結(jié)合為主。目前，中醫(yī)藥及物理治療仍然是國內(nèi)治療 KOA 的主要方法[3]。其中外治法和物理治療被認為是對KOA有益的最新的治療措施[4]。中藥泥灸是一種在人體特定部位通過泥藥熱灼和熨燙，以達到防病治病的治療方法，同時具有熱療、藥物療效和穴位刺激綜合療效[5]。研究[6]表明，中藥泥灸在臨床治療疼痛性疾病療效較好。運動療法是KOA 非藥物治療方法之一。研究[7]顯示，運動療法對輕度至重度 KOA 患者均有顯著的改善作用。與藥物相比，可同等程度的緩解疼痛，而且副作用更小[8]。但是，臨床上中藥泥灸聯(lián)合運動療法對KOA患者的干預效果報道較少。本研究采用中藥泥灸聯(lián)合運動療法，觀察對KOA患者的干預效果，以期為KOA患者的綜合療法提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月在我院關節(jié)與運動醫(yī)學科就診的120例KOA患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)檢查明確診斷，符合KOA中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準[9-10]。(2)年齡45～78歲。(3)有閱讀、理解、語言溝通能力。(4)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。(5)雙側(cè)KOA患者選較重的一側(cè)關節(jié)作為觀察部位。排除標準：(1)中醫(yī)辨證為熱證者。(2)伴有心腦血管嚴重疾病、重癥糖尿病及嚴重骨質(zhì)疏松患者。(3)膝部術后、膝關節(jié)嚴重畸形患者。(4)其他疾病導致的膝關節(jié)疼痛，比如痛風等。(5)對所用藥物過敏者。(6)膝部皮膚有潰瘍或破損者。(7)依從性差者。按隨機數(shù)字表法分為對照1組40例、對照2組40例、觀察組40例。研究過程無脫落病例。3組患者在性別、年齡、病程一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法 3組患者予相同的非甾體抗炎藥物治療及常規(guī)健康指導，觀察記錄治療效果及不良反應。

1.2.1對照1組 予中藥泥灸。采用我院自制好的藥泥。主要成分包括火山能量泥及協(xié)定方。協(xié)定中藥方為芥子、藏紅花、雪蓮花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、當歸、雞血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中藥。操作方法:備好大小適宜的托盤，盤內(nèi)鋪上保鮮膜，然后將整合好的中藥泥灸(約200 g)開蓋后放入微波爐，高火加熱3 min后取出，用木勺子將加熱稀化的藥泥攪拌均勻后平鋪在托盤內(nèi)備用。待藥泥稍冷卻變成膏塊后，用手背測試藥泥溫度，感覺溫而不燙為宜，確認不燙后，將托盤內(nèi)藥泥膏連同保鮮膜整塊拿起覆蓋在已暴露好的患膝關節(jié)，泥灸范圍上至梁丘穴、血海穴，下至陰陵泉穴、足三里穴；觀察詢問患者的實時感覺，預防燙傷。若患者感覺過熱時，馬上揭開泥灸散熱，直到溫度合適再繼續(xù)敷上，最后用一次性治療巾將泥灸包裹固定，30 min后將藥泥揭下裝回泥盒下次備用。治療結(jié)束后注意觀察局部皮膚情況并交待注意事項。若皮膚出現(xiàn)水泡、皮疹等癥狀，及時報告醫(yī)生并給予處理。30 min/次，1次/d。以連續(xù)治療5 d休息2 d為1個療程，共干預4個療程。

1.2.2對照2組 予運動療法。以增強關節(jié)周圍肌力、增加關節(jié)穩(wěn)定性及提高關節(jié)活動度為目的。由經(jīng)培訓合格的專科護士根據(jù)患者病情個體化指導：(1)臥位繃腿訓練：患者背伸踝關節(jié)，腳后跟抬離床面，膝蓋后方盡可能貼近床面，繃緊股四頭肌持續(xù)10 s，然后放松3 s，如此循環(huán)，10～15 min/次，1～2次/d。(2)臥位直腿抬高鍛煉：患者背伸踝關節(jié)，繃緊股四頭肌，慢慢抬高至與床面30°，持續(xù)5 s后慢慢放下，兩腿交替進行，5～10 min/次，1～2次/d。(3)坐位屈伸腿鍛煉：患者坐在床沿前或椅子上，背伸直，慢慢抬高一只小腿至水平位置，保持股四頭肌繃緊10～15 s，然后慢慢放下，兩腿交替進行，5～10 min/次，1～2次/d。(4)靠墻靜蹲：患者雙腳打開與雙肩同寬，身體背部和臀部緊貼墻壁，慢慢往下蹲，蹲下深度以個人耐受為準，靜蹲10～30 s，后慢慢直起站立，休息10 s，反復10次/d。(5)仰臥位屈膝做空蹬自行車動作，5～10 min/次，1～2次/d。囑患者鍛煉不宜過度，循序漸進。如運動后引起疼痛持續(xù)2 h以上，則應與患者共同調(diào)整鍛煉方案，并作適當休息,保證患者運動安全。干預時間為4周。

1.2.3觀察組 予中藥泥灸聯(lián)合運動療法。中藥泥灸結(jié)束后行運動訓練，方法及療程同對照1組和對照2組。

1.3評價指標 評價3組患者干預前后的疼痛、病情程度指數(shù)(Lequesne)改善情況及生活質(zhì)量評定。

1.3.1疼痛 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)評價膝關節(jié)疼痛情況。具體做法：用一條長約10 cm的標尺，一端是“0”，表示無痛，另一端是“10”表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。研究者先向患者解釋數(shù)字表示相應的疼痛程度，讓患者自己說出疼痛的分值。

1.3.2關節(jié)炎病情程度指數(shù)(Lequesne) 采用Lequesne評分[11]評價膝骨關節(jié)炎病情程度。包括膝關節(jié)休息痛、壓痛、運動痛、晨僵、腫脹、行走能力等 6 項內(nèi)容，量表總分為23分，得分越高，表明膝關節(jié)炎病情越嚴重。

1.3.3生活質(zhì)量評定 采用汪鳳蘭等[12]根據(jù)關節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷(Arthritis impact measurement scale 2 short form，AIMS2-SF)中文版修改的量表，主要包括軀體、癥狀、情感、社交及工作5個維度，共有21個條目。所有條目均采用1～5分正向評分制，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

2 結(jié)果

2.13組患者干預前后疼痛評分比較 見表2。

表2 3組患者干預前后疼痛評分比較 分

2.23組患者干預前后Lequesne評分比較 見表3。

表3 3組患者干預前后Lequesne評分比較 分

2.33組患者干預前后AIMS2-SF評分比較 見表4。

表4 3組患者干預前后AIMS2-SF評分比較 分

3 討論

3.1KOA炎病因病機及治療原則 中醫(yī)學認為KOA屬于“骨痹”范疇。主要病因病機為年老體衰，肝、脾、腎三臟虧虛，筋骨失精血濡養(yǎng)，加之外傷、慢性勞損，致筋骨不堅，風寒濕邪乘虛而入，導致氣血運行不暢，痰濕阻絡，筋脈痹阻不通，不通則痛，久則成痹[13]。治療上西醫(yī)常使用非甾體抗炎藥物和止痛藥控制疼痛，減輕癥狀，但因胃腸道反應較大，不宜長期使用。中醫(yī)以祛風散寒除濕、活血止痛為主，兼顧補益肝腎、強筋壯骨。

3.2運動療法對改善KOA癥狀中的作用 運動療法是KOA 非藥物治療方法之一，非藥物治療和基礎護理是KOA基本防治措施。相關指南[14]提出運動治療是基礎治療方法，尤其強調(diào)了關節(jié)周圍肌力和關節(jié)活動度的訓練。KOA通常與股四頭肌功能障礙有密切關系[15]。股四頭肌和腘繩肌是膝關節(jié)矢狀面上運動的主要肌肉，兩者對膝關節(jié)的穩(wěn)定性起著決定作用，尤其是股四頭肌[16]。股四頭肌肌肉的持續(xù)軟弱會降低關節(jié)穩(wěn)定失去對膝關節(jié)的保護力。國內(nèi)外研究[17-18]已證實，運動療法可以提高膝關節(jié)周圍肌肉力量，加強對膝關節(jié)的保護作用，增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，減輕疼痛和僵硬癥狀，改善日常生活活動能力。雖然KOA患者運動治療的效果已被證實，但臨床發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)KOA患者對運動治療依從性不高，運動治療效果不明顯。認為原因之一與缺乏合理有效的運動項目及訓練指導有關。本課題組通過查詢相關文獻，設計符合中老年人需求，以增強股四頭肌和腓腸肌力量和改善膝關節(jié)活動度為核心的運動訓練動作，動作科學、安全、簡單易學、不需要借助其他器械。護理人員予個性化督導訓練并指導患者整合鍛煉到日常生活，增加了患者鍛煉依從性，提高了運動治療效果。

3.3中藥泥灸治療膝骨關節(jié)炎的機理 《本草綱目》里有記載，諸土皆能勝濕補脾。中醫(yī)認為脾屬土，自然界的泥土敷于人體，皆與人體的脾氣“同氣相召”，凡因脾引起的疾病，用泥灸療效明顯。中藥泥灸以外敷療法為基礎，加上火山能量泥和膏藥基質(zhì)配置而成。其作用機理是通過局部溫熱效應、經(jīng)絡調(diào)節(jié)、火山能量泥的天然巖礦熱輻射和遠紅外線透皮吸收技術以及浸透力強的草藥等多重作用，激發(fā)精氣，鼓舞氣血運行，溫壯臟腑陽氣，調(diào)整陰陽，疏通經(jīng)絡，并使藥力直達腠理，達到溫經(jīng)散寒、祛風除濕、活血止痛、消除炎癥的作用[5]。本研究所用泥灸藥方為院內(nèi)治療KOA的協(xié)同方，方中的川芎、羌活、當歸、藏紅花、雪蓮花、透骨草等有活血化瘀、祛風散寒、行氣活血之功效；芥子、乳香、雞血藤、伸筋草等有活血止痛、舒筋通絡之功效；狗脊、杜仲、桑寄生等有補益肝腎、強筋健骨之功。諸藥配合共湊祛風散寒、行氣活血、祛濕止痛、補肝腎、強筋骨，緩解KOA的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學研究[19]也發(fā)現(xiàn)，泥療能夠抑制KOA的滑膜炎癥和減輕對軟骨的破壞，出現(xiàn)內(nèi)源性的阿片受體與皮質(zhì)醇，幫助改善患者的疼痛、僵硬等多種癥狀。故KOA患者中藥泥灸干預，可達標本同治，切合KOA的治療病機。

3.4中藥泥灸聯(lián)合運動療法對膝骨關節(jié)炎患者的干預效果及優(yōu)勢分析 泥療在古代就已得到廣泛應用，唐代孫思邈《千金要方》中用灶心土加香油調(diào)和涂敷，治療杖瘡腫痛。魏艷蓉等[22]采用中藥泥灸治療寒濕痹阻證KOA取得較好的療效并證實其安全性較好。泥灸的柔韌性比較強，可以在身體的任何部位隨意貼敷。具有祛風、除濕、活血、抗炎等多重功效，集合了祖國傳統(tǒng)艾灸療法、膏藥療法、火療法、拔罐等優(yōu)勢[21]。運動療法能改善KOA患者的肌肉力量、關節(jié)活動度及心肺功能等，還可以改善患者的心理狀態(tài)、體重及跌倒風險[22]；且沒有藥物治療的副作用，護士可以在督導患者中發(fā)揮重要作用，實現(xiàn)非藥物治療的最大效益。本研究結(jié)果顯示，干預后3組患者的VAS評分、Lequesne評分、AIMS2-SF評分均優(yōu)于同組干預前評分(P<0.01)。說明3組治療KOA都是有效的，均能有效減輕疼痛、改善關節(jié)炎病情，提高患者生活質(zhì)量 。干預后3組間VAS評分、Lequesne評分、AIMS2-SF評分比較，觀察組均優(yōu)于對照1組和對照2組(P<0.01)。表明中藥泥灸聯(lián)合運動療法干預KOA效果優(yōu)于單一的中藥泥灸或運動治療效果。中藥泥灸聯(lián)合運動療法干預，除各自的優(yōu)勢外，更在于兩者聯(lián)合作用，動靜結(jié)合，相得益彰，于KOA患者是一種疊加療效。不但可直接緩解關節(jié)疼痛、僵硬癥狀和改善關節(jié)活動功能，同時增加肌肉力量，保護關節(jié)，達到“標本兼治”之功。

綜上所述，中藥泥灸聯(lián)合運動治療，發(fā)揮中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢，且操作簡單、安全有效?；颊呋蚣覍俳?jīng)過指導后也容易掌握，可自行在家治療，減少患者住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者的遵醫(yī)行為。本研究的不足之處在于，研究周期較短，樣本量較少，缺乏客觀實驗室指標檢測，未進行長時間隨訪觀察等。在今后的研究中應適當延長研究周期和加大樣本量，深入隨訪，進一步觀察中藥泥灸聯(lián)合運動治療KOA的遠期效果。