未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持和焦慮抑郁的中介作用研究

王晴 賈辛婕 吳瓊 李琳 何欣

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)生育史女性乳腺癌發(fā)病率較有生育史的患者明顯增高[1]，且發(fā)病年齡呈年輕化傾向[2]，嚴(yán)重危害該人群的生活質(zhì)量。未婚、未育女性乳腺癌患者多為青年人，具有疾病惡性度高,預(yù)后差的特征，還需要普遍接受手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌等治療。另外，她們還要面對(duì)今后戀愛(ài)、婚姻及生育等問(wèn)題[3]，因此，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、自我形象紊亂及社交障礙等一系列問(wèn)題[4]。而良好的社會(huì)支持以及積極的應(yīng)對(duì)方式可緩沖其應(yīng)激反應(yīng)，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5-6]。本研究旨在了解未婚未育女性乳腺癌患者焦慮抑郁現(xiàn)況及其應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和焦慮抑郁之間的中介作用，為臨床提供數(shù)據(jù)支持，以便更好地服務(wù)于該人群患者。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的取樣研究法，調(diào)查2019年1-11月在我院腫瘤科門診復(fù)查及在日間病房治療的未婚未育女性乳腺癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未婚、未育且為女性的乳腺癌術(shù)后患者。(2)年齡≥20歲。(3)小學(xué)文化程度以上。(4)具有漢語(yǔ)聽(tīng)、說(shuō)能力。(5)無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病史。(6)知情同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌疾病復(fù)發(fā)者。(2)出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(3)有嚴(yán)重智力、聽(tīng)力或認(rèn)知障礙患者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)患者的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：年齡、文化程度、職業(yè)、術(shù)后時(shí)間、手術(shù)方式及治療情況等。

1.2.1.2應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Simplified coping style questionnaire,SCSQ) 采用解亞寧[7]編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷，問(wèn)卷包括：積極和消極應(yīng)對(duì)方式，2個(gè)維度，共20個(gè)條目，1～12條目為積極應(yīng)對(duì)，13～20條目為消極應(yīng)對(duì)。以兩個(gè)維度的各自總分作為各自的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.2.1.3社會(huì)支持評(píng)定量表(Social support rating scsle,SSRS) SSRS是肖水源于1986年編制，1990年進(jìn)行修訂的[8]。用于測(cè)評(píng)個(gè)體的社會(huì)支持情況，該量表包括3個(gè)維度，10個(gè)條目，包括：客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度。其總分為10個(gè)條目計(jì)分之和，分值越高，社會(huì)支持越高。

1.2.1.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HAD) 由Zigmond等編制，用于測(cè)量患者焦慮和抑郁狀態(tài)，是測(cè)評(píng)患者情緒障礙的可靠工具，具有較好的信度和效度。量表包括焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(d)]，各有7個(gè)條目，其中焦慮亞量表包括第1、3、5、7、9、11、13條，抑郁亞量表包括第2、4、6、8、10、12、14條，4級(jí)計(jì)分法，≥8分為焦慮、抑郁陽(yáng)性。

1.2.2調(diào)查方法 基于自愿原則，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且征求同意的患者填表，并簽署知情同意書，采用不記名填寫方式。問(wèn)卷均由調(diào)查員發(fā)放并收集，并選擇適宜的場(chǎng)所和合適的時(shí)間，讓患者自行填寫，在30 min內(nèi)獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回、檢查，填補(bǔ)空缺項(xiàng)，以保證資料的完整性與準(zhǔn)確性。本研究對(duì)未婚未育女性乳腺癌術(shù)后患者發(fā)放230份，其中有效問(wèn)卷215份，回收率為93.5%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果以雙錄入方式驗(yàn)證無(wú)誤輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行資料數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析法；采用AMOS 24.0分析軟件進(jìn)行路徑分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n=215)

2.2患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及焦慮抑郁現(xiàn)狀 見(jiàn)表2和表3。

表2 患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及焦慮抑郁得分情況 分

表3 患者焦慮抑郁發(fā)生情況(n=215) 例(%)

2.3患者焦慮抑郁與應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持的相關(guān)性分析 見(jiàn)表4。

表4 患者焦慮抑郁與應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持的相關(guān)性分析(n=215)

2.4患者應(yīng)對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持和焦慮抑郁中介作用分析 采用AMOS 24.0分析軟件進(jìn)行路徑分析驗(yàn)證中介作用，以社會(huì)支持為自變量，應(yīng)對(duì)方式為中介變量，焦慮抑郁為因變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用最大似然法(Maximum likelihood estimates，MLE)進(jìn)行模型擬合。建立假設(shè)模型，得到模型(M0)擬合指數(shù)。在運(yùn)算過(guò)程中，對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行修正，刪除初始模型中未達(dá)到顯著的路徑，得到修正模型的路徑系數(shù)，見(jiàn)表5。修正后的模型(M1)擬合指數(shù)顯示，假設(shè)模型的擬合度較好，結(jié)果見(jiàn)表6，說(shuō)明修正后的假設(shè)模型成立，最終得到未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持與焦慮抑郁的關(guān)系模型，見(jiàn)圖1。圖1提示，主觀支持顯著負(fù)向預(yù)測(cè)焦慮抑郁(β=-0.42，P<0.001)，正向預(yù)測(cè)積極應(yīng)對(duì)(β=0.27，P=0.003)，負(fù)向預(yù)測(cè)消極應(yīng)對(duì)(β=-0.25，P=0.005)；對(duì)支持的利用度顯著正向預(yù)測(cè)積極應(yīng)對(duì)(β=0.35，P<0.001)；積極應(yīng)對(duì)顯著負(fù)向預(yù)測(cè)焦慮抑郁(β=-0.39，P<0.001)；消極應(yīng)對(duì)顯著正向應(yīng)對(duì)焦慮抑郁(β=0.16，P=0.027)。進(jìn)行2 000次Corrected Bootstrap檢驗(yàn)得出,主觀支持對(duì)焦慮抑郁間接效應(yīng)為-0.144，95%CI為(-0.180，-0.051)，直接效應(yīng)為-0.420，95%CI為(-0.441，-0.192)，不包括0，說(shuō)明積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)在主觀支持與焦慮抑郁之間具有部分中介作用。對(duì)支持的利用度對(duì)焦慮抑郁直接效應(yīng)為0.000，間接效應(yīng)為-0.137，95%CI為(-0.467，-0.132)，說(shuō)明為無(wú)直接效應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)在對(duì)支持的利用度與焦慮抑郁間具有完全中介作用。

圖1 未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持與焦慮抑郁關(guān)系模型

表5 修正模型的路徑系數(shù)

表6 模型擬合結(jié)果

3 討論

3.1未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及焦慮抑郁現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，本組患者社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)方式處于中等水平，這與相關(guān)研究[9]結(jié)論一致?；颊呓箲]得分(8.94±4.52)分，占56.5%；抑郁得分(8.65±3.46)分，占62.6%，發(fā)生率超過(guò)半數(shù)以上，結(jié)果高于Gold等[10]的研究結(jié)論，這可能因?yàn)楸窘M患者就診于三級(jí)甲等醫(yī)院得到了較好的醫(yī)療，但患者未婚未育，一方面要面對(duì)確診為癌癥這一應(yīng)激事件，同時(shí)還要經(jīng)歷手術(shù)、放化療等治療所造成的自身形象的改變以及治療等相關(guān)的并發(fā)癥及副反應(yīng)[11-12]；另外，治療期間她們不能得到來(lái)自配偶、子女在經(jīng)濟(jì)、交通及生活等方面的照護(hù)。因此，對(duì)于未婚未育的患者更易表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[13]，抑郁情緒還可通過(guò)增加5-羥色胺水平會(huì)促進(jìn)骨轉(zhuǎn)移影響患者的生存率[14]。而醫(yī)務(wù)人員是患者重要的社會(huì)支持來(lái)源，更應(yīng)關(guān)注患者的需求和渴望，通過(guò)合適的方式與途徑提供并滿足其合理需求，解除她們心中的疑惑，減輕焦慮抑郁程度，促進(jìn)其心理健康。

3.2未婚未育女性乳腺癌患者焦慮抑郁與應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持的相關(guān)關(guān)系 本研究顯示，本組患者焦慮抑郁與積極應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持總分及各維度呈顯著負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)方式呈顯著正相關(guān)。表明患者采用積極應(yīng)對(duì)及所獲得的社會(huì)支持越多，越能坦然接受疾病，克服困難，焦慮抑郁水平就越低。積極的應(yīng)對(duì)方式是緩解焦慮抑郁狀態(tài)的良策，能夠幫助患者應(yīng)對(duì)生活和康復(fù)過(guò)程中所遇到的難關(guān)，而社會(huì)支持則起著心理保護(hù)作用。患者不僅要面對(duì)手術(shù)可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[15-16]，長(zhǎng)期化療所致惡心、嘔吐、乏力、脫發(fā)和失眠等軀體、心理相關(guān)癥狀[17]，還會(huì)擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、另外，還可能擔(dān)心女性第二特征的缺失對(duì)戀愛(ài)、生育、哺乳等造成影響，導(dǎo)致焦慮、抑郁、絕望等各種負(fù)性情緒的疊加[18]，不愿與人交流，更易引起負(fù)性情緒，致使治療依從性降低，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加及生存率下降[19-20]。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)關(guān)注未婚未育乳腺癌患者的負(fù)性情緒[21]，根據(jù)患者好惡及個(gè)性特征早期給予護(hù)理干預(yù)，如冥想、音樂(lè)治療及瑜伽等[22]，緩解其焦慮抑郁。

3.3應(yīng)對(duì)方式在未婚未育女性乳腺癌患者社會(huì)支持和焦慮抑郁之間的中介作用 本研究通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證應(yīng)對(duì)方式在未婚未育乳腺癌患者社會(huì)支持與焦慮抑郁間的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式是未婚未育乳腺癌患者社會(huì)支持與焦慮抑郁的中介變量?？赡芘c患者正確看待疾病，積極有效的面對(duì)疾病壓力，維持及促進(jìn)個(gè)體身心健康，并充分利用社會(huì)支持資源，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壓力越來(lái)越小，致使焦慮抑郁水平降低。積極應(yīng)對(duì)者當(dāng)其壓力源作用于個(gè)體時(shí)能起到保護(hù)緩沖作用，并充分利用社會(huì)支持，進(jìn)而幫助患者緩解心理壓力，減輕焦慮抑郁狀況，促進(jìn)患者治療與康復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者正視自身疾病，正確面對(duì)壓力，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)壓力技能，緩解應(yīng)激所造成的壓力，積極主動(dòng)配合治療，創(chuàng)造良好心理狀態(tài)及生活習(xí)慣。工作中應(yīng)快速地識(shí)別、篩查并評(píng)估患者的焦慮抑郁水平，并根據(jù)患者自身的個(gè)性特征及不同需求情況，幫助其在疾病不同階段選擇合適的心理調(diào)適方法，克服自身心理障礙，讓患者感受到生活的意義。另外，幫助患者建立良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，特別是來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的信息支持，通過(guò)移動(dòng)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供網(wǎng)絡(luò)信息支持[23]，增加社會(huì)資源，提高積極情緒，以緩解患者焦慮抑郁水平，提高其生活質(zhì)量及免疫功能[24-27]。

本研究結(jié)果表明，未婚未育乳腺癌患者的應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持處于中等水平；焦慮、抑郁發(fā)生率較高；應(yīng)對(duì)方式是未婚未育乳腺癌患者社會(huì)支持與焦慮抑郁間的中介變量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注未婚未育乳腺癌患者的應(yīng)對(duì)方式，評(píng)估好患者的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持現(xiàn)況，以便為后期的心理干預(yù)做準(zhǔn)備。但臨床工作的心理咨詢師匱乏，民眾對(duì)心理問(wèn)題傾向于回避，因此實(shí)現(xiàn)未婚未育乳腺癌患者的全程全方位心理護(hù)理任重而道遠(yuǎn)。另外，本研究?jī)H選取了一所醫(yī)院的未婚未育乳腺癌患者,研究范圍較為局限，結(jié)果可能存在偏倚，不能代表整個(gè)該群體，望今后擴(kuò)大選取范圍進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。