新生兒急性呼吸窘迫綜合征診治

楊積寶

【摘要】急性呼吸窘迫綜合征是由肺內(nèi)原因和或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征，因高病死率而倍受關(guān)注，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)理也各有不同，重度窒息、胎糞吸入也導(dǎo)致繼發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)分泌，從而導(dǎo)致肺泡萎陷。臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難于用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等。

【關(guān)鍵詞】重度窒息;新生兒胎糞吸入綜合征;急性呼吸窘迫綜合征;高頻震蕩通氣。

一、基本資料

該新生兒出生窒息復(fù)蘇后吐沫，呼吸困難，呻吟，反應(yīng)差1小時(shí)入院。患兒系G3P3、孕40W+2于家中出生，具體出生情況不詳，家屬緊急送至樂(lè)東縣中醫(yī)院（約5分鐘），就診時(shí)患兒無(wú)自主呼吸、未聞及心跳，全身皮膚糞染、青紫，體重2.76kg，立即予保暖、清理呼吸道、心肺復(fù)蘇、“腎上腺素”肌注、嚴(yán)格消毒斷臍等處理，呼吸、心跳逐漸恢復(fù)后送至我院，入院時(shí)患兒呼氣性呻吟，吐沫，易激惹明顯，肢端冰冷，發(fā)紺，反應(yīng)差，哭聲弱，進(jìn)行性呼吸困難，無(wú)嘔吐，無(wú)硬腫，無(wú)抽搐，今擬“新生兒窒息;新生兒胎糞吸入綜合癥;新生兒急性呼吸窘迫綜合癥;新生兒腦病;新生兒吸入性肺炎”收住院進(jìn)一步診治，生后尚未進(jìn)食，胎便、小便尚未排。否認(rèn)母孕期有感染及藥物使用病史，否認(rèn)毒物及放射物質(zhì)接觸史;否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。父母非近親結(jié)婚，母親乙型表面抗原（+）、丙肝病毒抗體（+）。體檢： T 35.8℃ ?RR 75次/分 ?HR 112次/分 ?W 2.76kg ?SPO2 75%，外觀發(fā)育尚成熟，營(yíng)養(yǎng)稍差，身長(zhǎng)50㎝，頭圍33㎝，神志清，呼吸促，呻吟。全身皮膚青紫，冰冷，發(fā)紺、糞染，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，無(wú)皰疹，無(wú)脫皮，皮膚濕潤(rùn)，彈性可，無(wú)水腫、硬腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

二、輔助檢查

血常規(guī)示：WBC7.98×109/L，N52.3%，L41%，HB166g/L，PLT278×109/L?！癇”型，Rh（+）。血生化示： TB45.4umol/L，DB21.1umol/L，IB24.3umol/L，前白蛋白68mg/L;血糖：6.79mmol/L。心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。腎功能：尿酸537umol/L。電解質(zhì)四項(xiàng)、超敏CRP、G6PD、降鈣素原、優(yōu)生五項(xiàng)均正常。凝血四項(xiàng)：PT21.9S，APTT100S，TT100S，F(xiàn)IB15.1 g/L。血?dú)夥治觯篜H 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧飽和度56%，乳酸6.69mmol/L。

三、診斷和診斷依據(jù)

1、新生兒急性呼吸窘迫綜合癥

依據(jù)：足月家中分娩，有窒息史，入院時(shí)全身皮膚糞染，口唇四肢末端發(fā)紺，氣促，呼氣性呻吟，吐沫，三凹征陽(yáng)性，進(jìn)行性呼吸困難，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，入院血氧飽和度75%，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮好黠@降低，診斷明確。

2、新生兒胎糞吸入綜合癥

依據(jù)：足月家中分娩，有窒息史，入院時(shí)全身皮膚糞染、發(fā)紺，氣促、呻吟，吐沫，吸氣性三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，診斷明確。

3、新生兒吸入性肺炎

依據(jù)：足月家中順產(chǎn)出生，生后窒息，復(fù)蘇后有呼吸促、呻吟、發(fā)紺、吐沫表現(xiàn)，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，臨床診斷考慮該病，可行胸片檢查協(xié)助診斷。

4、新生兒腦病

依據(jù)：有窒息史，復(fù)蘇后發(fā)紺、反應(yīng)差、易激惹，入院查體原始反射差，提示缺氧存在，心肌酶：AST 56U/L，LDH621 U/L，CK532U/L，CK-MB169U/L。臨床診斷考慮該病，可行頭顱CT檢查協(xié)助診斷。

5、酸中毒

依據(jù)：出生有窒息史，呼吸困難，三凹征陽(yáng)性，口唇四肢末端發(fā)紺，四肢末端冰冷。血?dú)夥治觯篜H 7.15，PCO2 37.7mmHg，PO2 37mmHg，BE-16mmol/L，HCO3- 13mmol/L，TCO2 14mmol/L，氧飽和度56%，乳酸6.69mmol/L。診斷成立。

6、心肌損害

依據(jù)：出生時(shí)窒息，復(fù)蘇后有呼吸促、呻吟、發(fā)紺、吐沫表現(xiàn)，化驗(yàn)CK532U/L， CK-MB169U/L，診斷明確。

四、治療

1、立即給予保暖，氣管插管，常頻通氣，SIMV+PS模式下，（FiO2 35%，RR35次/分，PEEP5cmH2O，PIP12cmH2O）維持血氧穩(wěn)定預(yù)防呼吸暫停、吸痰通暢氣道、暖箱保暖預(yù)防硬腫、擴(kuò)容改善微循環(huán)維持血壓穩(wěn)定、糾正酸中毒、維持血糖穩(wěn)定、補(bǔ)充維生素K1防治出血、防治感染、營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腦細(xì)胞、脫水降低顱內(nèi)壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度等治療。

2、患兒入院后第二天，氣管插管simv模式輔助通氣下血氧飽和度正常，但仍呼吸促、呻吟，考慮患兒有胎糞吸入史，易并發(fā)肺氣腫、肺不張等非均勻性肺損傷，易出現(xiàn)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，予改用高頻振蕩通氣（HFO，初調(diào)參數(shù)：FIO2 30%，f 10Hz，MAP 10 cmH2O，IT33%，振幅20 cmH2O），復(fù)查監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯m當(dāng)調(diào)整參數(shù)。繼續(xù)保暖、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)心肌、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、脫水降低顱內(nèi)壓、維持血糖穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。

五、結(jié)果

患兒明顯好轉(zhuǎn)出院。

六、討論

新生兒胎糞吸入綜合征導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用高頻震蕩通氣的優(yōu)越性，減少氣壓傷、容量傷、氣胸、肺動(dòng)脈高壓，高頻震蕩通氣更利于氣體交換、提高氧合作用，有利于二氧化碳排出，同時(shí)改善肺循環(huán)，對(duì)整個(gè)肺臟的肺泡氣體交換均勻，明顯提高血氧飽和度，改善全身缺氧狀態(tài)，高頻震蕩也有利于支氣管、肺泡通暢，加快胎糞排出，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，無(wú)人機(jī)對(duì)抗，提倡應(yīng)用高頻震蕩通氣，加快新生兒急性呼吸窘迫綜合征的恢復(fù)。值得推廣應(yīng)用高頻震蕩通氣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王麗.新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019（35）：64-65.

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