談縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題及對(duì)策

摘要：縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，承擔(dān)的本區(qū)域醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生任務(wù)十分重要。隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸深入，縣級(jí)公立醫(yī)院既要維護(hù)其公益性，又要調(diào)動(dòng)積極性，保持可持續(xù)性，在此運(yùn)行機(jī)制下，醫(yī)院的生存不僅是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更要強(qiáng)化成本管理。縣級(jí)公立醫(yī)院在深化醫(yī)改、持續(xù)發(fā)展的過(guò)程中如何正確看待成本核算的作用，在推進(jìn)成本核算工作中遇到的問(wèn)題以及解決問(wèn)題的策略等，本文進(jìn)行了簡(jiǎn)要剖析和探索，以期為醫(yī)院成本管理工作者提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院;成本核算;問(wèn)題;對(duì)策

2015年4月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，該意見(jiàn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置、建立縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行新體制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責(zé)任;改革醫(yī)保支付制度，深化醫(yī)保支付改革，充分發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用。這給縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，指出了明確的發(fā)展方向：不再靠增加醫(yī)藥收入、盲目擴(kuò)大規(guī)模等手段獲利，而是通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理、有效控制成本的方式增加效益。因此，實(shí)行醫(yī)院成本核算，不僅是醫(yī)改政策的要求，也是醫(yī)院有效降低成本、提高經(jīng)營(yíng)效益、增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的需求。

一、成本核算對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的重要性

（一）成本核算是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的要求

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)中要求醫(yī)院要優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制，建立健全以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式。這就要求縣級(jí)醫(yī)院要落實(shí)和完善成本核算管理工作，建立健全成本核算體系，實(shí)行規(guī)范化的成本核算和成本管理，提高縣級(jí)醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性，為逐步實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院的全成本核算做好準(zhǔn)備。

（二）為政府部門(mén)制定相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)

大型設(shè)備檢查費(fèi)用降低、藥品實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售是縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改最重要的舉措之一。醫(yī)院在成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種成本核算，統(tǒng)計(jì)出政策性虧損醫(yī)療項(xiàng)目的虧損額度，為財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的政策性虧損補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及時(shí)調(diào)整、理順按病種付費(fèi)政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

（三）為深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供保障

醫(yī)?；鹗罩б话悴捎妙A(yù)算管理方式，在確定醫(yī)?；鹬С隹傮w控費(fèi)目標(biāo)后再分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)通常采用“總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元支付”等付費(fèi)方式。這種支付方式下，一方面確保了參保群眾基本的醫(yī)療需求能夠得到保障，另一方面醫(yī)院要想在不斷提高技術(shù)服務(wù)水平的基礎(chǔ)上同時(shí)獲得發(fā)展，就必須要強(qiáng)化成本核算，做好對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。只有保證醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用之間的平衡，才能維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)院的良性循環(huán)發(fā)展。

（四）是建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度重要手段

隨著國(guó)家落實(shí)支持和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策，民營(yíng)資本和社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛崛起，醫(yī)療行業(yè)打破了以往公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈，同時(shí)國(guó)家做出對(duì)公立醫(yī)院收入增長(zhǎng)控制、避免盲目發(fā)展的明文規(guī)定，再者縣級(jí)政府財(cái)力有限，縣級(jí)公立醫(yī)院基建、設(shè)備購(gòu)置等配套資金基本上無(wú)法保障。面臨以上種種不利因素，縣級(jí)公立醫(yī)院只有進(jìn)一步加強(qiáng)成本核算的管理，從根本上降低對(duì)醫(yī)療資源的消耗，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力的基礎(chǔ)上通過(guò)增收節(jié)支保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算管理中存在的問(wèn)題

縣級(jí)公立醫(yī)院是非營(yíng)利性質(zhì)的事業(yè)單位，會(huì)計(jì)制度也有自己?jiǎn)为?dú)的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，雖然近幾年醫(yī)院會(huì)計(jì)制度已逐漸和企業(yè)會(huì)計(jì)制度融合，加入了成本核算理念，但在傳統(tǒng)的事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理觀念的影響下，醫(yī)院更多關(guān)注的還是收入的核算，而忽略了之前的成本核算，這樣的結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算工作流于形式，缺乏實(shí)用性和可操作性性，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）醫(yī)院對(duì)成本核算的意識(shí)不足且重視不夠

醫(yī)院的管理者大部分都是從臨床業(yè)務(wù)科室成長(zhǎng)起來(lái)的，重醫(yī)療輕財(cái)務(wù)，也是各家醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題。醫(yī)院管理者認(rèn)為，只要增加病人收治數(shù)量，提高醫(yī)院醫(yī)療收入，就可為醫(yī)院帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為成本核算的作用不大;臨床、醫(yī)技科室的職工對(duì)成本核算也沒(méi)有什么具體概念，認(rèn)為自己的工作就是抓好專業(yè)技術(shù)，成本核算是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，與自己無(wú)關(guān);在醫(yī)院內(nèi)部，成本核算涉及的科室眾多，且都是以最小的核算單位進(jìn)行費(fèi)用分?jǐn)偤褪杖敕指睿ぷ髁看笄壹?xì)，這項(xiàng)工作如果管理者不重視、各有關(guān)科室不通力配合，僅靠某一核算科室或財(cái)務(wù)部門(mén)是難以實(shí)現(xiàn)的。

（二）醫(yī)院成本核算信息化支撐不夠

目前財(cái)務(wù)核算信息系統(tǒng)及以電子病歷和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)已逐步完善與成熟，但成本核算管理系統(tǒng)仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，使得成本核算在反映醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上受限。大多數(shù)醫(yī)院的各個(gè)管理軟件都是相互獨(dú)立的，之間沒(méi)有接口，部分?jǐn)?shù)據(jù)信息不能共享，不能完成醫(yī)院各部門(mén)之間成本數(shù)據(jù)的有效傳輸，無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各層面成本的核算、分析、考核與評(píng)價(jià)。

（三）醫(yī)院成本核算理念落后且組織不健全

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的成本核算工作都是由財(cái)務(wù)科或績(jī)效核算部門(mén)兼職管理，成本核算數(shù)據(jù)往往只是為醫(yī)院核算科室績(jī)效工資服務(wù)，成本核算還是停留在表面上。成本核算人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)與管理，理論基礎(chǔ)比較薄弱，成本核算意識(shí)不強(qiáng)，積極性不高，造成成本核算比較粗放，沒(méi)有做到真正的科室全成本核算，數(shù)據(jù)隨意性較大且缺乏理論依據(jù)。

（四）缺乏系統(tǒng)的成本核算體系和實(shí)施方法

隨著《政府會(huì)計(jì)制度》頒布與實(shí)施，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)成本核算的重視，同時(shí)也在一定程度上解決了過(guò)去成本核算缺乏體系的問(wèn)題。但是由于過(guò)去醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)比較薄弱且不受重視，使得目前縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算體系仍難說(shuō)“成熟”二字。成本中心不明確，成本歸集混亂，成本核算的結(jié)果得不得充分的應(yīng)用等問(wèn)題仍亟待解決。

三、解決縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算問(wèn)題的對(duì)策建議

（一）加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)院全體職工的成本核算意識(shí)

醫(yī)院要把成本核算制度深入貫徹執(zhí)行，不單純是運(yùn)用信息化手段把成本核算流程化，還需要轉(zhuǎn)變管理觀念。首先醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者能夠認(rèn)識(shí)到成本核算在醫(yī)院管理和發(fā)展中所起到的重要作用，在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中給予更多的支持。其次，醫(yī)院的管理者在提高成本控制的意識(shí)上，起帶頭作用，要做到從我做起，支持和肯定成本核算工作，在全院建立起降低日常消耗，增收節(jié)支的觀念。再次，醫(yī)院可以加大力度宣傳成本核算理念，如舉辦成本核算培訓(xùn)等，使每一位職工都能了解成本核算的重要性，認(rèn)識(shí)到自己的工作與成本核算的關(guān)聯(lián)性，這樣才能調(diào)動(dòng)人員的積極性。同時(shí)，要充分利用成本核算數(shù)據(jù)，開(kāi)展成本分析，查找管理工作中的不足和漏洞，并及時(shí)進(jìn)行規(guī)范和完善。為把成本核算結(jié)果落到實(shí)處，可將核算成本與單位績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤，不斷增強(qiáng)全員參與意識(shí)和提高成本管控能力。

（二）在醫(yī)院現(xiàn)有的信息化基礎(chǔ)上，加強(qiáng)成本核算信息軟件的建設(shè)

根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求和醫(yī)院自身管理需要，建立能夠自動(dòng)核算、功能完善的成本核算系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、HIS、固定資產(chǎn)、物資、人事薪酬等信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口進(jìn)行升級(jí)，使之與成本核算系統(tǒng)無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。在確保成本數(shù)據(jù)取值的完整性和有效性后，通過(guò)成本核算系統(tǒng)的成本歸集、成本分?jǐn)偂?bào)表功能，生成管理所需要的各種成本報(bào)表。同時(shí)醫(yī)院可按成本的核算要素，建立多維度、細(xì)顆粒度的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)資源庫(kù)，為醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化管理提供經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)支持。

（三）建立和完善醫(yī)院成本核算組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院要按規(guī)定成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括財(cái)務(wù)、人事、總務(wù)、信息、績(jī)效核算、藥劑、器械等科室負(fù)責(zé)人，明確各部門(mén)職責(zé)分工，在財(cái)務(wù)科下設(shè)專門(mén)的成本核算崗位，其他相關(guān)部門(mén)要設(shè)立兼職的成本核算員。只有健全和完善的醫(yī)院成本核算組織，才能加快醫(yī)院成本管理考核制度的建立與完善，督促各項(xiàng)成本考核指標(biāo)的制定與實(shí)施，使醫(yī)院的成本核算管理工作得到貫徹和落實(shí)。

（四）逐步加強(qiáng)和完善成本核算體系

按照成本核算的要求，明確統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，制定成本核算實(shí)施辦法，軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算一體化。首先，統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。建立人、財(cái)、物相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)核算口徑和計(jì)量單位，保證成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和有效性。其次，制定成本核算實(shí)施辦法。根據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》以及《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》制定醫(yī)院成本核算實(shí)施細(xì)則，定義科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算等理論方法及成本數(shù)據(jù)報(bào)告機(jī)制，形成統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算管理、理論方法和信息化實(shí)施方案。最后，軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算一體化。按照需要建立醫(yī)院科室成本核算系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)、單病種核算系統(tǒng)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)等。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改步伐的不斷加快，醫(yī)療保障制度的不斷健全與發(fā)展，衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和投入產(chǎn)出將愈發(fā)重要，公立醫(yī)院占主體的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的投入產(chǎn)出是影響我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用使用效率、醫(yī)療保障體系良好運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素之一，切實(shí)影響到一家一地的國(guó)計(jì)民生。在此大背景下，公立醫(yī)院正在轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益，由粗放經(jīng)驗(yàn)性管理轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)化管理，醫(yī)院成本的精細(xì)化核算與管控是其必經(jīng)之路，也是醫(yī)院管理者的歷史使命。解決好成本核算工作在遇到的問(wèn)題，理順成本核算工作，提高的不僅僅是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，更有助于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

劉玉潔，安徽省懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院。